A intervenção mais apropriada para reduzir o risco de progre...
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Ano: 2022
Banca:
IV - UFG
Órgão:
Prefeitura de Goiânia - GO
Prova:
IV - UFG - 2022 - Prefeitura de Goiânia - GO - Médico - Nefrologista |
Q4153213
Medicina
Texto associado
Leia o caso clínico a seguir para responder à questão.
J.C.S., do sexo masculino, de 60 anos, diabético, com doença renal crônica categoria 3b (G3b) e albuminúria categoria 3 (A3, com uma relação albumina-creatinina urinária
de 700 mg/g, hipertensão e dislipidemia, retorna em consulta ambulatorial. Sua taxa de filtração glomerular estimada (eTFG) diminuiu de 57 para 44 mL/min/1,73 m2 nos últimos 10 anos. Sua pressão arterial (PA) é de 160/80
mmHg. A hemoglobina A1c (HbA1c) é 7,9%. Sódio: 131
mEq/L e potássio de 4,5 mEq/L. Ele faz uso de valsartana
40 mg/dia, amlodipino 5 mg/dia, clortalidona 25 mg/dia,
metformina 1000 mg/dia e sinvastatina 20 mg/dia.
A intervenção mais apropriada para reduzir o risco de progressão da DRC desse paciente é a seguinte:
Gabarito comentado
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Gabarito: B
Fundamento decisivo: Na DRC diabética albuminúrica com hipertensão, a diretriz KDIGO 2022 recomenda IECA ou BRA titulados até a maior dose tolerada; aqui, o achado decisivo é albuminúria A3 com PA de 160/80 mmHg em uso de valsartana 40 mg/dia, dose baixa para efeito antiproteinúrico, sem hiperpotassemia que impeça intensificação, o que conduz à conduta de aumentar a dose do BRA.
Tema central: Nefroproteção com BRA
Análise das alternativas
A
Errada
Errada. Adicionar ramipril à valsartana faria duplo bloqueio do SRAA com IECA + BRA. Esse esquema não é recomendado na DRC diabética albuminúrica porque aumenta risco de hiperpotassemia, hipotensão e piora da função renal, sem benefício renal líquido que justifique a associação. O critério decisivo aqui é que a intensificação correta do SRAA é pela titulação de um único agente, não pela combinação de dois.
B
Certa
A alternativa correta é a que otimiza a terapia-base nefroprotetora indicada nesse cenário. O paciente tem diabetes, DRC G3b, albuminúria A3 e hipertensão mal controlada, conjunto em que o bloqueio isolado do SRAA com IECA ou BRA em dose máxima tolerada é a medida com maior evidência para reduzir pressão intraglomerular, albuminúria e progressão da doença renal. Como ele já usa valsartana, porém em dose baixa, a intervenção adequada é titular o BRA, com monitorização de creatinina e potássio após o ajuste.
C
Errada
Errada. Substituir a valsartana por antagonista do receptor mineralocorticoide retiraria justamente a terapia-base nefroprotetora do caso, que é o bloqueio com IECA ou BRA em dose otimizada. O papel do antagonista do receptor mineralocorticoide, quando considerado, é adjuvante em pacientes selecionados apesar de IECA/BRA otimizado, e não como substituto inicial do BRA.
D
Errada
Errada. Trocar clortalidona por indapamida não corrige o principal problema terapêutico mostrado na questão: bloqueio do SRAA claramente subdosado em paciente com DRC albuminúrica e PA elevada. A discussão entre tiazídicos-like pode envolver perfil anti-hipertensivo ou metabólico, mas, entre as opções dadas, não supera a prioridade nefroprotetora de otimizar o BRA.
Pegadinha da questão
A banca explora a confusão entre 'aumentar o bloqueio do SRAA' e 'associar dois bloqueadores do SRAA'. O paciente já usa valsartana, o que pode fazer parecer que essa etapa já foi cumprida, mas o dado decisivo é que a dose está baixa; a conduta correta é titular o BRA, não somar IECA nem substituí-lo por outra classe.
Dica para questões semelhantes
- Em DRC diabética albuminúrica com hipertensão, procure primeiro se IECA ou BRA está presente e se está em dose efetiva ou claramente subdosada.
- Se a alternativa propuser IECA + BRA, elimine quando o contexto for nefroproteção rotineira, pelo risco maior sem benefício clínico líquido recomendado.
- Antagonista do receptor mineralocorticoide não substitui IECA/BRA como base; seu papel é adjuvante após otimização do bloqueio do SRAA.
- Quando a questão trouxer albuminúria importante e PA ainda elevada, a prioridade costuma ser intensificar a estratégia com maior efeito antiproteinúrico comprovado.
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