Gabarito: C — Embolia pulmonar (EP)

Tema central: tromboembolismo pulmonar em paciente alto risco (imobilização por fraturas + uso de anticoncepcional). Dor pleurítica súbita, dispneia aguda, taquicardia/taquipneia e atrito pleural apontam para EP com infarto pulmonar. RX com elevação de hemicúpula e atelectasia basal é achado inespecífico típico de EP (hipoventilação por dor e microatelectasias), sem consolidação evidente. Fatores de risco e início abrupto são decisivos.

Raciocínio diagnóstico (como pensar em prova): some os fatores de risco (imobilização, ACO), o início súbito e os achados compatíveis. Pela abordagem de probabilidade pré-teste (Wells/ESC), este caso é de alta probabilidade. Exames úteis: angio-TC (padrão), gasometria com hipoxemia/ alcalose respiratória, ECG (taquicardia, S1Q3T3 ocasional), USG de MMII para TVP. Em baixa probabilidade, D-dímero ajuda; em alta, imagem direta é priorizada. (Diretrizes ESC 2019/2020; CHEST/ACCP 2021; UpToDate; Harrison’s).

Conduta de escolha (resumo): iniciar anticoagulação (heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada se instabilidade/risco de procedimentos), e depois anticoagulante oral apropriado. Trombólise se EP de alto risco com instabilidade hemodinâmica. Filtro de VCI apenas se contraindicação absoluta à anticoagulação.

Análise das alternativas incorretas:

A) Pneumotórax: dor e dispneia podem ocorrer, mas exame e RX costumam mostrar hiperressonância, redução de murmúrio vesicular e linha pleural com ausência de trama vascular periférica. Atelectasia basal/elevação diafragmática isoladas não sustentam pneumotórax. Atrito pleural é menos típico.

B) Pneumonia estafilocócica: quadro geralmente com febre, tosse produtiva, consolidações/cavitações no RX, evolução menos súbita. Em paciente imobilizada pós-trauma, EP é muito mais provável que pneumonia necrosante por S. aureus.

D) Derrame pleural: cursa com redução do murmúrio, macicez à percussão e sinal do menisco no RX. A instalação costuma ser subaguda; dor pleurítica súbita com atrito e sem menisco típico favorece EP com pleurite/infarção.

E) Choque cardiogênico: exigiria hipotensão, sinais de hipoperfusão e congestão pulmonar no RX. Não explica o atrito pleural e os achados radiológicos descritos; além disso, o gatilho traumático com imobilização direciona para EP.

Pegadinhas: o atrito pleural e a atelectasia basal podem induzir a pensar em pneumonia/derrame. Em provas, priorize a cronologia súbita + fatores de risco para TEV para marcar EP.

Referências-chave: ESC Guidelines for Acute PE (2019/2020); CHEST Guideline and Expert Panel Report (2021); UpToDate: Evaluation of suspected PE; Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Conclusão: quadro clínico e contexto epidemiológico são mais compatíveis com Embolia Pulmonar — Alternativa C.

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