Tema central: primeira crise epiléptica em adulto usando anticoagulante. Em provas, isso é um “alerta vermelho” para hemorragia intracraniana, especialmente hemorragia subaracnoide (HSA).

Alternativa correta: D – Hemorragia subaracnoide

A HSA (geralmente por ruptura aneurismática) pode se manifestar com convulsão, cefaleia súbita “em trovão”, vômitos e rigidez de nuca. O uso crônico de anticoagulantes aumenta o risco e a gravidade de sangramentos intracranianos, tornando a HSA a causa mais provável neste contexto. Estratégia de prova: diante de nova convulsão em adulto + anticoagulação, priorize causa estrutural hemorrágica.

Diagnóstico na prática: TC de crânio sem contraste imediata (alta sensibilidade nas primeiras 6–12h). Se TC negativa e alta suspeita, realizar punção lombar (xantocromia) e angio-TC para pesquisa de aneurisma. Monitorar INR/tempo de coagulação. (AHA/ASA 2023; UpToDate; Harrison’s).

Conduta inicial resumida: ABC, controle pressórico (geralmente PAS 140–160 mmHg), reversão da anticoagulação (p. ex., warfarina: vitamina K + CCP 4F; dabigatrana: idarucizumabe; apixabana/rivaroxabana: andexanet alfa ou CCP 4F), nimodipina para prevenir vasoespasmo e avaliação neurocirúrgica precoce. Tratamento da crise: benzodiazepínico e antiepiléptico (ex.: levetiracetam). (AHA/ASA; UpToDate).

Por que as outras estão incorretas?

A – Hipoglicemia: causa frequente de convulsão, mas esperam-se pródromos adrenérgicos (sudorese, tremor) e confirmação por glicemia capilar baixa. O enunciado destaca anticoagulação, fator mais específico para sangramento intracraniano. Sempre checar glicemia na emergência, mas não é a mais provável aqui.

B – Abstinência de álcool: convulsões entre 6–48h após interrupção do uso pesado, com tremores, ansiedade e hiperatividade autonômica. Sem história de etilismo/abstinência no caso, portanto inconsistente.

C – Infecção do SNC: pode cursar com febre, cefaleia progressiva, alteração do nível de consciência e sinais meníngeos; exigiria pistas clínicas/laboratoriais (leucocitose, febre). Ausentes no caso, logo menos provável.

Pegadinha e estratégia: “Diabetes controlada” pode induzir a pensar em hipoglicemia, mas o dado-chave é uso crônico de anticoagulante. Nova convulsão em adulto pede excluir hemorragia primeiro.

Referências essenciais: AHA/ASA Guideline for Aneurysmal SAH (2023); UpToDate – Initial evaluation of first seizure in adults; Harrison’s Principles of Internal Medicine – Seizures and SAH.

Gabarito: D

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alternativa correta: [D] Hemorragia subaracnoide.

justificativa

A causa mais provável da convulsão neste paciente é uma hemorragia subaracnoide. O paciente apresenta histórico de uso de anticoagulantes devido a um acidente vascular cerebral isquêmico prévio. O uso de anticoagulantes, especialmente em doses prolongadas, aumenta o risco de hemorragias, incluindo hemorragia subaracnoide. Esse tipo de hemorragia pode causar convulsões como uma das primeiras manifestações clínicas, frequentemente associadas a cefaleia súbita e intensa. A convulsão tônico-clônica generalizada é uma manifestação comum em pacientes com hemorragia intracraniana.

Análise das demais alternativas:

[A] Hipoglicemia: A hipoglicemia pode causar convulsões, mas o paciente tem diabetes mellitus controlada, o que sugere que a hipoglicemia não é a causa mais provável neste caso. Além disso, a hipoglicemia geralmente causa sintomas mais agudos e pode ser mais facilmente identificada.

[B] Abstinência de álcool: A abstinência de álcool pode causar convulsões, mas o paciente não apresenta um histórico recente de ingestão excessiva de álcool, o que torna essa causa menos provável.

[C] Infecção do SNC: Infecções do sistema nervoso central, como meningite ou encefalite, podem causar convulsões, mas o quadro clínico não apresenta sinais típicos de infecção, como febre ou alterações no exame físico. A hemorragia subaracnoide, como mencionada, também pode ser a causa mais provável, dado o uso de anticoagulantes.

resumo

Neste paciente, a hemorragia subaracnoide é a causa mais provável da convulsão, especialmente devido ao uso de anticoagulantes e ao risco associado a hemorragias intracranianas. As demais opções são menos prováveis dada a história clínica.

pontos chave

◊ O uso de anticoagulantes aumenta o risco de hemorragia subaracnoide.

◊ Convulsões tônico-clônicas generalizadas podem ser um sinal precoce de hemorragia subaracnoide.

◊ É importante investigar o histórico de anticoagulação e sinais neurológicos em pacientes com convulsões inesperadas.