Tema central: tosse crônica (≥ 8 semanas) em adulto não fumante, sem sinais de alarme, com comorbidades frequentes (RGE e rinite). As principais causas na prática ambulatorial são: síndrome da tosse da via aérea superior (rinossinusite), asma/asma variante tosse, bronquite eosinofílica e RGE (ERS 2020; CHEST/ACCP; UpToDate).

Alternativa correta: D – A tosse noturna relacionada ao refluxo gastroesofágico pode melhorar com medidas comportamentais antes de procedimentos invasivos: perda de peso, evitar refeições 2–3 h antes de deitar, elevar cabeceira 10–15 cm, evitar álcool/cafeína/alimentos gatilho e fracionar refeições. Essas estratégias têm boa relação benefício-risco e são recomendadas como primeira linha em suspeita de tosse por RGE, associadas (ou não) a IBP, sobretudo quando há sintomas noturnos (ACG 2022; ERS 2020; CHEST). O mecanismo envolve microaspiração e/ou reflexo esôfago-brônquico que perpetuam a hiper-responsividade do reflexo da tosse.

Por que as outras alternativas estão incorretas?

A) “Excluir asma pela ausência de dispneia/sibilos.” – Incorreto. Existe asma variante tosse, em que a tosse é a única manifestação. A avaliação deve incluir espirometria com broncodilatador e, se normal e alta suspeita, testes de hiperresponsividade/FeNO ou trial com corticosteroide inalatório (GINA 2024; UpToDate).

B) “RGE cursa frequentemente com broncoespasmo noturno e requer esofagomanometria antes do tratamento.” – Incorreto. A manometria avalia motilidade esofágica e não diagnostica tosse por RGE. Quando necessário, o exame de escolha é pH-impedanciometria, indicado apenas em casos refratários ou pré-operatórios. O tratamento inicial é não invasivo (medidas de estilo de vida ± IBP) (ACG 2022; ERS 2020).

C) “Dispensa espirometria pela presença de rinite e RGE.” – Incorreto. A espirometria com broncodilatador é recomendada na investigação de tosse crônica para rastrear asma/obstrução e orientar conduta (ERS 2020; CHEST). Rinite e RGE não excluem outras etiologias concomitantes.

E) “Sem resposta terapêutica = tosse psicogênica, sem investigação.” – Incorreto. Tosse psicogênica é diagnóstico de exclusão. Antes, deve-se revisar medicações (IECA), realizar radiografia de tórax (se ainda não feita), pesquisar bronquite eosinofílica (FeNO/escarro), avaliar adesão e técnica terapêutica e comorbidades (CHEST/ACCP; Harrison’s).

Estratégia de prova: Identifique duração ≥8 semanas, ausência de sinais de alarme, causas comuns e sequência lógica: RX de tórax, revisão de fármacos, espirometria, tratamento dirigido (rinite: corticoide intranasal; asma: corticoide inalatório; RGE: medidas comportamentais ± IBP). Evite “excluir asma sem prova funcional” e “solicitar exame invasivo antes de medidas simples”.

Referências essenciais: ERS Guidelines on Chronic Cough (2020); CHEST/ACCP Cough Guidelines; GINA 2024; ACG Guideline for GERD (2022); Harrison’s; UpToDate.

Gabarito: D.

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