Tema central: disfunção do enxerto renal 5 meses pós-transplante com creatinina em ascensão e proteinúria. Nessas situações, várias causas são possíveis (rejeição aguda celular ou mediada por anticorpos, toxicidade por inibidor de calcineurina, nefropatia por BK vírus, CMV, estenose de artéria renal). O ponto-chave é que o diagnóstico de rejeição é histológico.

Alternativa correta (A): o diagnóstico de rejeição aguda é definido em biópsia do aloenxerto, segundo a Classificação de Banff (lesões túbulo-intersticiais e vasculares para rejeição mediada por células T; capilarite/peritubulite, C4d e/ou DSA para rejeição mediada por anticorpos). Diretrizes KDIGO recomendam biópsia em toda elevação inexplicada de creatinina e em nova/agravada proteinúria (>300–500 mg/24 h) pós-transplante. Referências: KDIGO Care of Kidney Transplant Recipients; Banff 2019–2022; Harrison’s; UpToDate.

Análise das incorretas:

(B) CMV pode cursar com deterioração da função do enxerto, porém não é indistinguível da rejeição na biópsia. Há pistas: inclusões virais e imunohistoquímica positiva para CMV. Além disso, CMV costuma vir com sintomas sistêmicos/laboratoriais (citopenias). Quem mais “imita” rejeição é a nefropatia por BK, reforçando a necessidade de biópsia e PCR virais.

(C) Intensificar empiricamente imunossupressão não é a melhor abordagem inicial. Antes, deve-se: revisar níveis de tacrolimo/ciclosporina, rastrear BK e CMV (PCR), realizar ultrassom com Doppler para excluir obstrução/estenose, e biopsiar. Tratar “às cegas” pode piorar infecção viral (p.ex., BK). Embora metilprednisolona, timoglobulina, IVIG e plasmaférese façam parte do arsenal, a escolha depende do tipo de rejeição confirmado.

(D) “Rejeição crônica” não é definida pelo tempo, e sim por achados histológicos (p.ex., glomerulopatia do transplante, fibrose intersticial/atrofia tubular, capilarite crônica, C4d/DSA). Em 5 meses, pode haver rejeição aguda ou crônica ativa; o tempo isoladamente não fecha diagnóstico.

(E) Não há exame laboratorial específico e preciso que substitua a biópsia para rejeição aguda. DSA, dd-cfDNA e perfis de expressão gênica são ferramentas adjuntas, com limitações de sensibilidade/especificidade; a biópsia permanece padrão-ouro (KDIGO/UpToDate).

Dicas de prova e raciocínio: diante de creatinina em ascensão + proteinúria pós-transplante, pense em rejeição (especialmente mediada por anticorpos), mas exclua causas não imunológicas (drogas, obstrução, estenose) e infecciosas (BK, CMV). Lembre: DRPAD não recorre no enxerto (pegadinha frequente). O passo decisivo é a biópsia guiada para direcionar o tratamento.

Referências: KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients; Banff Classification (2019–2022); Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate (Evaluation of allograft dysfunction).

Gabarito: A

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