Tema central: manejo inicial do DM2 com HbA1c 8,5% em paciente com obesidade (IMC 34) e preocupação com complicações renais. O foco é escolher terapia que reduza glicemia, promova perda ponderal e traga benefício cardiorrenal.

Alternativa correta: E – Iniciar metformina e semaglutida.

Justificativa clínica: Com HbA1c entre 7,5–9%, as diretrizes recomendam terapia inicial combinada. A metformina é primeira linha (segura, barata, sem ganho de peso). Em obesidade, recomenda-se associar um agonista do GLP-1 (ex.: semaglutida) por reduzir HbA1c (~1–1,5%), promover perda de peso significativa e conferir benefício cardiovascular e renal. Evidências: SUSTAIN-6 (benefício CV), STEP (perda ponderal) e FLOW (proteção renal). Diretrizes: ADA Standards of Care 2024/2025, SBD 2023–2024, UpToDate, Harrison’s. Mecanismo: GLP-1 RA aumenta secreção de insulina dependente de glicose, reduz glucagon, retarda esvaziamento gástrico e aumenta saciedade. Observação: avaliar efeitos GI e contraindicações (ex.: história de carcinoma medular da tireoide).

Análise das alternativas incorretas

• A – Insulina basal + cirurgia bariátrica: insulina é indicada de início quando HbA1c ≥10%, glicemia muito alta ou catabolismo. Não é o caso. Bariátrica é considerada para IMC ≥40 ou ≥35 com DM2 não controlado apesar do tratamento otimizado. Como primeira medida, é precoce.
• B – Sulfonilureias: reduzem HbA1c, mas causam hipoglicemia e ganho de peso, sem benefício cardiorrenal. Pior escolha em paciente obeso e preocupado com rim.
• C – DPP-4: queda modesta de HbA1c (≈0,5–0,7%), peso neutro e sem benefício renal/CV robusto. Psicologia pode ajudar adesão, mas não substitui a escolha farmacológica mais eficaz.
• D – Metformina + insulina noturna (10 UI): uso de insulina não é primeira linha com HbA1c 8,5% se não houver sintomas/labilidade; faltam benefícios de peso/renal.

Estratégia para a prova

• HbA1c 7,5–9% + obesidade: pense em dupla terapia com metformina + GLP-1 RA (ou iSGLT2); priorize agentes com benefício cardiorrenal.
• Insulina inicial: reserve para A1c ≥10%, cetose, sintomas catabólicos.
• Prevenção renal: controle pressórico (IECA/BRA se albuminúria), estatina e escolha de fármacos com evidência renal. iSGLT2 também seria excelente (não ofertado nas alternativas).
• Cuidado com a “pegadinha” da bariátrica: indicação depende de IMC e falha do tratamento clínico.

Referências essenciais: ADA Standards of Care 2024/2025; Diretrizes SBD 2023–2024; UpToDate (initial management of hyperglycemia in T2DM); Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Gabarito: E

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