Paciente masculino, 54 anos, HAS e DM2 com tratamento regular, procura o atendimento de emergência
por queixa de dor torácica de início abrupto há 1 hora, do tipo lancinante e de forte intensidade com irradiação
para o dorso. Sudoreico e nauseado, ECG de admissão demonstrava sobrecarga de câmaras esquerdas. Sua
PA no MSE era de 170x100mmHg e no MSD de 140x80mmHg. Qual é a conduta mais adequada?

Question

Paciente masculino, 54 anos, HAS e DM2 com tratamento regular, procura o atendimento de emergência
por queixa de dor torácica de início abrupto há 1 hora, do tipo lancinante e de forte intensidade com irradiação
para o dorso. Sudoreico e nauseado, ECG de admissão demonstrava sobrecarga de câmaras esquerdas. Sua
PA no MSE era de 170x100mmHg e no MSD de 140x80mmHg. Qual é a conduta mais adequada? Alternativa A: Solicitar marcadores de necrose miocárdica, iniciar AAS 200mg mastigável imediatamente, além de
morfina e nitrato.  Ou Alternativa B: Paciente pode ser medicado para dor e para hipertensão com medicação via oral e liberado para casa
com inibidor de bomba de prótons e orientações gerais. Ou Alternativa C: O tipo da dor e o achado de diferença de pressão nos membros faz com que a probabilidade de sd aórtica
aguda seja alta, devendo-se internar o paciente e solicitar uma angiotomografia de aorta. Ou Alternativa D: Síndrome coronária aguda é o diagnóstico mais provável, devendo-se iniciar AAS 200mg mastigável
imediatamente, além de morfina e nitrato, solicitar eletrocardiograma e marcadores de necrose
miocárdica seriados. Ou Alternativa E: Deve-se aguardar o resultado da troponina e, caso seja positiva, deverá ser tratado com síndrome
coronária aguda sem supra do segmento ST.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] O tipo da dor e o achado de diferença de pressão nos membros faz com que a probabilidade de sd aórtica
aguda seja alta, devendo-se internar o paciente e solicitar uma angiotomografia de aorta. Gabarito: CFundamento decisivo: O achado decisivo é a suspeita clínica de síndrome aórtica aguda: dor torácica súbita, muito intensa, lancinante, com irradiação para o dorso, associada à diferença de pressão entre os membros superiores. Em paciente estável, isso indica internação e confirmação diagnóstica por angiotomografia de aorta, em vez de tratar empiricamente como síndrome coronariana aguda.Tema central: Dissecção aguda de aortaAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque propõe manejo como síndrome coronariana aguda com AAS, morfina e nitrato, quando a hipótese principal pelos achados do caso é síndrome aórtica aguda. O erro decisivo é iniciar antiagregação antes de excluir dissecção de aorta, conduta potencialmente deletéria nesse contexto.BErradaEstá errada porque indica tratamento sintomático via oral e alta para casa diante de um quadro compatível com condição vascular aguda potencialmente grave. Dor abrupta, lancinante, irradiada para dorso e diferença de pressão entre membros superiores exigem investigação hospitalar imediata, não manejo ambulatorial nem interpretação como quadro gastrointestinal inespecífico.CCertaA alternativa C está correta porque reconhece o conjunto semiológico mais sugestivo de síndrome aórtica aguda do que de síndrome coronariana aguda. O padrão da dor descrito é clássico para dissecção de aorta, e a assimetria pressórica entre os braços tem alto valor para esse diagnóstico por sugerir acometimento de ramos do arco aórtico. Como o paciente está hemodinamicamente estável, a angiotomografia de aorta é o exame apropriado para confirmação diagnóstica, com necessidade de internação e investigação hospitalar imediata.DErradaEstá errada porque parte do diagnóstico mais provável incorreto. Embora dor torácica, sudorese e náusea possam ocorrer em síndrome coronariana aguda, o padrão semiológico da dor e a discrepância pressórica entre os braços favorecem dissecção de aorta. Além disso, repetir AAS antes de excluir essa hipótese mantém uma conduta inadequada e potencialmente perigosa.EErradaEstá errada porque esperar troponina retarda a investigação da hipótese sindrômica mais provável e mais compatível com os achados do enunciado. A suspeita de síndrome aórtica aguda impõe confirmação por imagem de forma urgente; troponina não resolve esse diferencial e pode inclusive não excluir dissecção.Pegadinha da questãoA banca explora a tendência de chamar toda dor torácica intensa com sudorese e náusea de síndrome coronariana aguda, fazendo o candidato ignorar os dois achados que mudam a hipótese principal: dor lancinante irradiada para dorso e diferença de pressão entre os membros superiores.Dica para questões semelhantesSe a dor for súbita, em rasgo ou lancinante, com irradiação para dorso, pense primeiro em síndrome aórtica aguda.Diferença de pressão entre os braços ou déficit de pulso pesa fortemente a favor de dissecção de aorta.ECG sem padrão isquêmico agudo não explica esse quadro e não afasta urgência vascular grave.Em suspeita de dissecção e estabilidade hemodinâmica, o exame confirmatório apropriado é a angiotomografia de aorta; evite antiagregação empírica antes de excluir esse diagnóstico.

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Gabarito comentado

Gabarito: C

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