Um homem de 45 anos, com histórico de etilismo há mais de 10 anos (cerca de 10 latas de cerveja/ dia), foi levado por familiares ao pronto-socorro devido a quadro de agitação psicomotora e agressividade. O médico plantonista, mesmo sem exames, acreditou ser um quadro de hipoglicemia e administrou solução glicosada endovenosa. Pouco tempo após a infusão, o paciente apresentou piora do quadro neurológico com confusão mental acentuada. Qual foi a principal iatrogenia cometida pelo médico nesse caso?