De acordo com a última atualização do estudo ACOSOG Z0011, e...
Com base no caso clínico a seguir, responda às questões de números 44 e 45.
Mulher de 50 anos encontra-se em pós-menopausa, sem comorbidades nem história familiar de câncer. No exame de rastreio, foi diagnosticado câncer de mama. Ao exame físico, verificou-se tumor palpável em mama direita de 2,5cm, com axilas e fossas supra e infraclaviculares clinicamente negativas. A core biópsia do nódulo mostra carcinoma ductal infiltrante grau 2, com receptor de estrogênio = 100%, receptor de progesterona = 85%, Ki67 = 10% e HERZ2 negativo. Estadiamento clínico cT2NOMO. Foi submetida à cirurgia conservadora da mama direita com biópsia de linfonodo sentinela ipsilateral. O laudo histopatológico da peça cirúrgica mostra carcinoma ductal infiltrante, grau 2, de 2,9cm x 2,5ecm, margens livres e dois linfonodos positivos (com macrometástases) em três linfonodos ressecados, sem extravasamento extracapsular — pT2N1MO. |
De acordo com a última atualização do estudo ACOSOG Z0011, essa paciente tem indicação de:
Gabarito comentado
Confira o gabarito comentado por um dos nossos professores
Tema central: A questão exige conhecimento atualizado sobre tratamento cirúrgico e radioterápico do câncer de mama inicial, considerando achados axilares após cirurgia conservadora e a influência do estudo ACOSOG Z0011 nas condutas clínicas.
Justificativa da alternativa correta (C): O estudo ACOSOG Z0011 revolucionou a abordagem do tratamento axilar em pacientes com câncer de mama inicial (cirurgia conservadora, axila clinicamente negativa, até 2 linfonodos sentinelas positivos sem extravasamento extracapsular). Demonstrou que não há diferença significativa em sobrevida global, recorrência locorregional ou desfechos oncológicos ao se omitir a linfadenectomia axilar nesses casos, desde que a paciente receba radioterapia adjuvante adequada. Assim, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde e as principais sociedades (SBOC, ASCO, NCCN), a paciente pode ser tratada com radioterapia adjuvante na mama direita, com ou sem boost tumoral, dispensando a linfadenectomia axilar.
Análise crítica das alternativas incorretas:
A) e B) defendem linfadenectomia axilar baseada apenas no número de linfonodos positivos. Essa conduta era padrão antes do ACOSOG Z0011, mas atualmente está superada. O Z0011 comprovou que a linfadenectomia não é obrigatória para até dois linfonodos sentinelas comprometidos (sem extravasamento) em casos similares ao apresentado. Segundo o PCDT/MS: "para pacientes com até dois linfonodos positivos submetidas à cirurgia conservadora, a linfadenectomia axilar pode ser omitida." (p. 107). Portanto, ambas estão desatualizadas.
D) sugere radioterapia estendida para cadeias linfáticas (supraclavicular e mamária interna) sem indicação de linfadenectomia. Tal abordagem é reservada para maior carga tumoral axilar (>3 linfonodos positivos) ou fatores específicos de risco. No caso, a irradiação da axila e cadeias não é rotineiramente recomendada para dois linfonodos comprometidos e sem fatores adicionais. Assim, exagera na indicação.
Resumo da estratégia de prova: Ao interpretar questões semelhantes, identifique o número de linfonodos sentinelas positivos, o procedimento local realizado (conservador vs mastectomia), e busque a evidência científica atual relacionada (como o ACOSOG Z0011). Atenção a detalhes clínicos e à atualização dos protocolos.
Fontes e evidências: Estudo ACOSOG Z0011; PCDT Câncer de Mama, Ministério da Saúde, p. 107-108; UpToDate Breast cancer: Surgery of the axilla.
Gostou do comentário? Deixe sua avaliação aqui embaixo!
Clique para visualizar este gabarito
Visualize o gabarito desta questão clicando no botão abaixo
Conheça nossos planos