Rafael, 12 anos, chega acompanhado de sua mãe
ao hospital universitário relatando dor abdominal
intensa há algumas horas. Eles ficam
extremamente preocupados, porque, há quinze
dias, ele retirou o apêndice nesse mesmo
hospital. Após a avaliação física, Rafael é
encaminhado ao centro cirúrgico para uma
cirurgia de urgência de laparotomia exploratória.
Ao abrir, o cirurgião encontra uma compressa que
foi esquecida dentro de Rafael, tendo se
desenvolvido uma infecção devido ao corpo
estranho, sendo necessário remover uma
pequena parte do intestino. Considerando o
Programa Nacional de Segurança do Paciente,
essa situação trata-se de