CSD, sexo feminino, 61 anos, costureira, com queixa de dor...
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Q285558
Medicina
CSD, sexo feminino, 61 anos, costureira, com queixa de dor em pé esquerdo ao descarregar peso na marcha, afastada pelo INSS com auxílio-doença desde 30.04.11, após fraturas de platô tibial e calcâneo esquerdo por queda da própria altura, sem desvio, e tratadas conservadoramente com
imobilização gessada por 45 dias, tendo evoluído com celulite e tromboflebite em perna esquerda, tratadas, porém evoluindo com quadro de dor em membro inferior esquerdo. Como co- morbidades, apresenta hipertensão arterial sistêmica, hipotireoidismo e depressão, em uso de levotiroxina 100 mcg/d, losartana potássica 50 mg/dia, duloxetina 120 mg/dia, carbamazepina 600 mg/dia e codeína 30 mg de 6/6h.
Ao exame físico, apresenta marcha com muletas axilares, discreto edema em pé esquerdo que apresenta 45° de flexão plantar irredutível devido à dor intensa referida pela paciente, amplitude de movimento (ADM) de joelho esquerdo de 0° (extensão) a 70° (flexão), sem cianose de extremidades. A filha relata que, há 6 meses, a paciente fizera uso de amitriptilina 75 mg/noite, clonazepam 2 mg/noite e metadona 5 mg 6/6h, ocasião em que apresentou sonolência excessiva diurna, mas que possibilitou redução completa à posição neutra de tornozelo e joelho esquerdos, sendo tais medicações suspensas após duas semanas.
Hoje, na consulta, trouxe os seguintes exames:
I. Raio-X simples de pé e joelho esquerdos (05.12.12) com osteófitos marginais, esporão calcâneo e rarefação óssea em calcâneo.
II. Ultrassom-doppler venoso e arterial de membro inferior esquerdo (03.02.12) normal.
III. Eletroneuromiografia de membros inferiores (27.12.11), sugestivo de lesão de nervos fibular comum e tibial posterior esquerdos.
IV. Tomografia computadorizada de joelho e pé esquerdos (18.10.11) com esclerose óssea de falanges proximais e dos ossos do tarso.
O diagnóstico etiológico provável da incapacidade apresentada pela paciente é:
imobilização gessada por 45 dias, tendo evoluído com celulite e tromboflebite em perna esquerda, tratadas, porém evoluindo com quadro de dor em membro inferior esquerdo. Como co- morbidades, apresenta hipertensão arterial sistêmica, hipotireoidismo e depressão, em uso de levotiroxina 100 mcg/d, losartana potássica 50 mg/dia, duloxetina 120 mg/dia, carbamazepina 600 mg/dia e codeína 30 mg de 6/6h.
Ao exame físico, apresenta marcha com muletas axilares, discreto edema em pé esquerdo que apresenta 45° de flexão plantar irredutível devido à dor intensa referida pela paciente, amplitude de movimento (ADM) de joelho esquerdo de 0° (extensão) a 70° (flexão), sem cianose de extremidades. A filha relata que, há 6 meses, a paciente fizera uso de amitriptilina 75 mg/noite, clonazepam 2 mg/noite e metadona 5 mg 6/6h, ocasião em que apresentou sonolência excessiva diurna, mas que possibilitou redução completa à posição neutra de tornozelo e joelho esquerdos, sendo tais medicações suspensas após duas semanas.
Hoje, na consulta, trouxe os seguintes exames:
I. Raio-X simples de pé e joelho esquerdos (05.12.12) com osteófitos marginais, esporão calcâneo e rarefação óssea em calcâneo.
II. Ultrassom-doppler venoso e arterial de membro inferior esquerdo (03.02.12) normal.
III. Eletroneuromiografia de membros inferiores (27.12.11), sugestivo de lesão de nervos fibular comum e tibial posterior esquerdos.
IV. Tomografia computadorizada de joelho e pé esquerdos (18.10.11) com esclerose óssea de falanges proximais e dos ossos do tarso.
O diagnóstico etiológico provável da incapacidade apresentada pela paciente é: