Mulher de 46 anos apresenta quadro de cefaleia e turvação v...

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Q4155405
Medicina Clínica Médica Humana , Hematologia , Nefrologia ,
Ano: 2025 Banca: VUNESP Órgão: EsFCEx Prova: VUNESP - 2025 - EsFCEx - Oficial - Especialidade: Clínica Médica |
Q4155405 Medicina
Mulher de 46 anos apresenta quadro de cefaleia e turvação visual com 12 horas de evolução. O histórico é relevante para hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes tipo 2 e fenômeno de Raynaud. Exame físico: encontra-se afebril; frequência cardíaca: 100  bpm; pressão arterial: 188 ×108 mmHg; frequência respiratória: 18  irpm; oximetria de pulso: SatO2 de 97%; o exame dermatológico evidencia telangiectasias puntiformes e branqueáveis nas mãos e face; o exame das unhas mostra alças capilares dilatadas com áreas de desaparecimento (dropout). Exames séricos: hemoglobina 8,6 g/dL; leucócitos: 7.000/mm3; plaquetas 54.000/mm3; esfregaço de sangue periférico com esquizócitos; sódio: 144  mEq/L; potássio 3,2  mEq/L; ureia 78  mg/dL; creatinina 3,9  mg/dL; cloro: 108  mEq/L; bicarbonato arterial: 32 mEq/L; bilirrubina total 4,5 mg/dL; bilirrubina direta 0,4  mg/dL; aspartato aminotransferase: 35  U/L; alanina aminotransferase: 42  U/L; fosfatase alcalina: 86  U/L. Atividade da ADAMTS13: dentro da normalidade. Análise da urina: ausência de proteinúria, hematúria, leucocitúria ou nitritos.

Diante do quadro apresentado, a próxima conduta mais apropriada é:
Alternativas

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Gabarito: E

Fundamento decisivo: O caso reúne sinais de esclerose sistêmica (fenômeno de Raynaud, telangiectasias e capilaroscopia com dilatação e dropout) com hipertensão grave, insuficiência renal aguda e microangiopatia hemolítica trombótica; nesse contexto, a conduta inicial específica é iniciar IECA, preferencialmente captopril, e a atividade de ADAMTS13 normal afasta PTT como diagnóstico principal.

Tema central: Crise renal esclerodérmica
Análise das alternativas
A
Errada
Está errada porque insuficiência renal isoladamente não define hemodiálise imediata. O enunciado não traz critério dialítico decisivo, como hipercalemia grave, acidose metabólica refratária, edema agudo de pulmão, sobrecarga volêmica refratária ou uremia complicada. Além disso, diálise é medida de suporte quando indicada, mas não substitui a conduta inicial específica da crise renal esclerodérmica, que é IECA.
B
Errada
Está errada porque, embora exista emergência hipertensiva, o ponto decisivo da questão não é apenas reduzir a pressão com vasodilatador intravenoso, e sim tratar a fisiopatologia típica da crise renal esclerodérmica, centrada na hiperativação do sistema renina-angiotensina. Por isso, a melhor próxima conduta é IECA. Tratar apenas com nitroprussiato não corresponde à medida específica prioritária cobrada.
C
Errada
Está errada porque pulsoterapia com corticosteroide não trata a crise renal esclerodérmica e ainda pode precipitar ou agravar esse quadro. O erro aqui é interpretar a gravidade do caso como indicação automática de imunossupressão intravenosa em doença autoimune, quando a conduta correta deve ser dirigida ao mecanismo vascular-renina-angiotensina.
D
Errada
Está errada porque plasmaférese seria sustentada principalmente se o quadro fosse púrpura trombótica trombocitopênica. Aqui há ADAMTS13 normal, o que afasta a deficiência grave típica da PTT, e o contexto clínico favorece crise renal esclerodérmica com microangiopatia trombótica secundária. Esquizócitos e plaquetopenia, neste caso, não autorizam concluir PTT como diagnóstico diretor da conduta.
E
Certa
A alternativa E está correta porque o quadro clínico-laboratorial é compatível com crise renal esclerodérmica com microangiopatia hemolítica: hipertensão importante com sintomas neurovisuais, creatinina elevada, anemia com esquizócitos, bilirrubina indireta aumentada e plaquetopenia, em paciente com achados típicos de esclerose sistêmica. Nessa entidade, a medida que atua no mecanismo fisiopatológico central e modifica prognóstico é o início imediato de IECA, sendo o captopril a opção clássica pela rápida ação e titulação. A creatinina elevada não contraindica essa tentativa terapêutica inicial.
Pegadinha da questão
A banca explora a confusão entre microangiopatia hemolítica com plaquetopenia e PTT. Os esquizócitos podem empurrar para plasmaférese, mas os achados de esclerose sistêmica e a ADAMTS13 normal redirecionam para crise renal esclerodérmica, cuja conduta específica é IECA.
Dica para questões semelhantes
  • Em paciente com Raynaud, telangiectasias e capilaroscopia esclerodérmica, pense em esclerose sistêmica como doença de base.
  • Hipertensão abrupta grave + insuficiência renal + anemia hemolítica microangiopática nesse contexto aponta para crise renal esclerodérmica até prova em contrário.
  • ADAMTS13 normal enfraquece PTT como explicação principal da microangiopatia trombótica e reduz a sustentação para plasmaférese inicial.
  • Na crise renal esclerodérmica, creatinina alta não é motivo para adiar IECA; diálise, quando necessária, é suporte e não substitui o tratamento específico.

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