Mulher de 65 anos, com histórico de diabetes tipo 2, hiperte...

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Q4155400
Medicina Cardiologia e Alterações Vasculares , Clínica Médica Humana ,
Ano: 2025 Banca: VUNESP Órgão: EsFCEx Prova: VUNESP - 2025 - EsFCEx - Oficial - Especialidade: Clínica Médica |
Q4155400 Medicina
Mulher de 65 anos, com histórico de diabetes tipo 2, hipertensão arterial e infarto do miocárdio da parede anterior há 5 anos, apresenta quadro de dispneia progressiva subaguda. No momento, apresenta dispneia em repouso e está confinada em casa devido aos seus sintomas. Medicações em uso: doses plenas de empagliflozina, losartana e carvedilol e aspirina infantil. Refere ter tido angioedema com enalapril. Exame físico: afebril. frequência cardíaca: 62 bpm; frequência respiratória: 18 irpm; pressão arterial: 118  ×  75 mmHg; saturação de oxigênio: 90% em ar ambiente; há estertores bibasais, com sibilos expiratórios dispersos; edema depressível simétrico 2+/4 nas extremidades inferiores. Eletrocardiograma: ondas Q e inversões da onda T de V1 a V4. Radiografia de tórax: cardiomegalia e congestão da vasculatura pulmonar. Ecocardiograma prévio de 1 ano mostra fração de ejeção de 30%, com anormalidades na movimentação da parede anterior. Hemograma, eletrólitos e função renal são normais.

Considerando as evidências científicas, constitui a intervenção mais importante na redução de desfechos cardiovasculares de longo prazo:
Alternativas

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Gabarito: A

Fundamento decisivo: O ponto decisivo é distinguir terapia modificadora de prognóstico de terapia apenas sintomática na ICFER. A paciente tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e sintomas importantes, com FE de 30%, congestão pulmonar e periférica, etiologia isquêmica e uso prévio de carvedilol, losartana e empagliflozina; como função renal e eletrólitos estão normais, o antagonista do receptor mineralocorticoide é a intervenção com melhor evidência entre as alternativas para reduzir mortalidade cardiovascular e hospitalização, sustentando a espironolactona como gabarito.

Tema central: ICFER prognóstica
Análise das alternativas
A
Certa
A espironolactona está indicada porque o caso preenche o perfil de ICFER sintomática com FE reduzida e sem impedimento laboratorial descrito ao uso de antagonista mineralocorticoide. Nesse cenário, o antagonismo da aldosterona é terapia modificadora de prognóstico, com redução de mortalidade cardiovascular e de hospitalizações por insuficiência cardíaca, inclusive em contexto de disfunção ventricular esquerda pós-infarto. Isso a torna a intervenção mais importante entre as opções para desfechos cardiovasculares de longo prazo.
B
Errada
Hidralazina e issossorbida têm papel mais restrito na ICFER, como alternativa em situações específicas ou adjuvante em subgrupos selecionados. Neste caso, a espironolactona tem papel prognóstico mais central e melhor sustentado para ICFER sintomática com FE de 30%.
C
Errada
Furosemida é apropriada para aliviar congestão, o que a paciente claramente apresenta, mas essa é uma ação predominantemente sintomática. O enunciado pede a intervenção mais importante para reduzir desfechos cardiovasculares de longo prazo, e diurético de alça não tem benefício consistente em mortalidade comparável ao antagonista mineralocorticoide.
D
Errada
Ivabradina exige frequência cardíaca persistentemente elevada em ritmo sinusal apesar de betabloqueador otimizado. A frequência cardíaca informada é 62 bpm, o que exclui o critério prático de indicação no contexto da questão; portanto, essa alternativa não se aplica ao perfil apresentado.
E
Errada
Valsartana-sacubitril melhora prognóstico em muitos pacientes com ICFER, mas o antecedente de angioedema com enalapril torna essa opção inadequada neste caso pela restrição de segurança relacionada ao risco aumentado de recorrência de angioedema com o componente de inibição da neprilisina. Por isso, mesmo sendo uma droga prognóstica importante em outros cenários, não é a melhor resposta aqui.
Pegadinha da questão
A banca contrapõe necessidade clínica imediata de descongestão com a pergunta sobre redução de desfechos de longo prazo: os sinais de edema e congestão pulmonar empurram para furosemida, mas o critério decisivo era identificar a terapia com efeito prognóstico. Outro distrator real é o sacubitril/valsartana, que seria atraente na ICFER, mas foi afastado pelo antecedente de angioedema com IECA.
Dica para questões semelhantes
  • Em insuficiência cardíaca, primeiro separe droga de alívio sintomático de droga que modifica mortalidade e hospitalização.
  • Na ICFER sintomática com função renal e eletrólitos adequados, antagonista do receptor mineralocorticoide entra como terapia prognóstica importante.
  • Ivabradina só entra quando houver frequência cardíaca persistentemente elevada apesar de betabloqueador; a FC informada costuma estar ali para incluir ou excluir a opção.
  • Se houver antecedente de angioedema com IECA, não ignore esse dado ao avaliar sacubitril/valsartana.

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