Homem de 46 anos é atendido com o desejo de reduzir o seu r...

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Q4155398
Medicina Cardiologia e Alterações Vasculares , Medicina Preventiva ,
Ano: 2025 Banca: VUNESP Órgão: EsFCEx Prova: VUNESP - 2025 - EsFCEx - Oficial - Especialidade: Clínica Médica |
Q4155398 Medicina
Homem de 46 anos é atendido com o desejo de reduzir o seu risco de doenças cardiovasculares. Não há sintomas de angina ou dispneia aos esforços e relata atividade física regular, jogando tênis pelo menos 3 a 4 dias por semana. Ele não fuma e atualmente não toma nenhum medicamento. Histórico familiar: o pai foi submetido a cirurgia de revascularização do miocárdio aos 48 anos; o tio paterno faleceu de infarto do miocárdio aos 56 anos. Exame físico: pressão arterial: 132  ×  84 mmHg; frequência cardíaca: 76 bpm; IMC: 31kg/m2; não há xantomas ou xantelasma. Perfil lipídico: colesterol total: 248 mg/dL; HDL: 35 mg/dL; LDL: 160 mg/dL; triglicerídeos: 265 mg/dL. A TC de coronárias não revela evidências de aterosclerose subclínica com um escore de cálcio arterial coronário de zero. O risco previsto de doença cardiovascular aterosclerótica em 10 anos é de 5,2%.

Além da orientação sobre perda de peso, o próximo melhor passo no manejo desse paciente é:
Alternativas

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Gabarito: D

Fundamento decisivo: Nas diretrizes ACC/AHA de colesterol e prevenção primária, em adulto de 40–75 anos sem diabetes, com LDL 70–189 mg/dL e risco limítrofe, fatores intensificadores favorecem estatina; o CAC=0 só permite adiar tratamento na ausência de condições de maior risco, e história familiar forte de ASCVD prematura é exceção. Como este paciente tem risco de 5,2%, história familiar prematura, LDL-C de 160 mg/dL e triglicerídeos elevados, a conduta é iniciar estatina de intensidade moderada.

Tema central: Estatina na prevenção primária
Análise das alternativas
A
Errada
Erra ao vincular a condução do caso à repetição precoce da TC coronária e à eventual intensificação conforme aparecimento de cálcio. A base é explícita em que a decisão atual já é tratar com estatina por causa dos intensificadores de risco, apesar do CAC=0. Além disso, repetir CAC em 1–2 anos como rotina neste contexto foi apontado na base como uso inadequado do CAC seriado e cronograma incorreto.
B
Errada
Erra por excesso terapêutico. A base define que, nesse cenário de prevenção primária com risco limítrofe favorecido por intensificadores, a conduta usual é estatina de intensidade moderada, não alta intensidade. Também não há indicação rotineira de iniciar ômega-3 apenas por triglicerídeos de 265 mg/dL em paciente sem ASCVD estabelecida e fora de cenário específico de hipertrigliceridemia grave.
C
Errada
Erra ao usar o CAC=0 como motivo para adiar estatina e só tratar se houver cálcio no futuro. Esse é exatamente o ponto que a questão cobra: o escore de cálcio zero pode permitir postergação apenas quando não há condições de maior risco, e história familiar forte de ASCVD prematura é exceção formal. Como esse paciente também tem LDL-C de 160 mg/dL e triglicerídeos elevados, observar sem tratar contraria o critério decisivo da base.
D
Certa
A alternativa D está correta porque a decisão não depende apenas do risco calculado em 10 anos. O paciente está em prevenção primária e tem risco limítrofe, mas soma intensificadores formais de risco descritos na base decisória: história familiar de ASCVD prematura, LDL-C ≥160 mg/dL e triglicerídeos ≥175 mg/dL, além de fenótipo metabólico com obesidade e HDL baixo como reforço contextual. Pela lógica das diretrizes ACC/AHA citadas na base, esses achados favorecem iniciar estatina, e a intensidade apropriada neste cenário é moderada, já que não há LDL ≥190 mg/dL, ASCVD estabelecida nem outro critério que imponha alta intensidade desde o início.
E
Errada
Erra por postergar farmacoterapia apesar de a indicação já estar estabelecida pelo perfil de risco e pelos intensificadores. A base também informa que o ponto de corte proposto na alternativa, LDL ≥130 mg/dL após 3–6 meses, não é o critério decisivo aplicável aqui. Mudança de estilo de vida é mandatória, mas não substitui o início de estatina quando a diretriz já favorece tratar.
Pegadinha da questão
A banca explora a confusão entre CAC=0 reduzir risco e CAC=0 eliminar indicação de estatina. Neste caso, isso é falso porque a história familiar forte de ASCVD prematura é exceção ao adiamento da estatina com base no escore de cálcio zero.
Dica para questões semelhantes
  • Não decida prevenção primária só pelo risco percentual em 10 anos; procure intensificadores formais de risco.
  • Se o CAC for zero, verifique se há exceções que impedem adiar estatina, especialmente história familiar prematura de ASCVD.
  • LDL-C ≥160 mg/dL e triglicerídeos ≥175 mg/dL reforçam a indicação de estatina em risco limítrofe.
  • Em risco limítrofe com intensificadores, a intensidade usual é moderada; alta intensidade exige critério mais forte.

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