Mulher de 57 anos, com antecedentes de diabetes mellitus e ...

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Q4155397
Medicina Oftalmologia , Clínica Médica Humana ,
Ano: 2025 Banca: VUNESP Órgão: EsFCEx Prova: VUNESP - 2025 - EsFCEx - Oficial - Especialidade: Clínica Médica |
Q4155397 Medicina
Mulher de 57 anos, com antecedentes de diabetes mellitus e hipertireoidismo, apresenta quadro de diplopia vertical e horizontal com 2 dias de evolução, acompanhada de dor orbitária de intensidade moderada. Exame físico: observa-se desvio do olho esquerdo para baixo e para fora; o globo ocular pode ser mobilizado passivamente para cima e medialmente; ambas as pupilas apresentam reflexo fotomotor preservado.

Nessa paciente, a etiologia mais provável para a diplopia apresentada é:
Alternativas

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Gabarito: B

Fundamento decisivo: Paralisia do III nervo craniano com pupila poupada: o olho em posição "para baixo e para fora", a preservação do reflexo fotomotor e o antecedente de diabetes mellitus apontam para neuropatia isquêmica microvascular diabética, tornando B a alternativa correta.

Tema central: Paralisia do III par
Análise das alternativas
A
Errada
Infecção orbitária não é a etiologia mais provável porque o caso não descreve síndrome orbitária infecciosa, como edema palpebral, hiperemia, proptose ou restrição mecânica. Além disso, a mobilização passiva preservada para cima e medialmente favorece paresia neurogênica do III nervo, e não comprometimento orbitário infeccioso.
B
Certa
A alternativa B está correta porque o quadro localiza a lesão no III nervo craniano esquerdo: o desvio ocular para baixo e para fora resulta da perda da ação dos músculos inervados pelo III par, com predomínio não antagonizado do reto lateral e do oblíquo superior. A preservação do reflexo fotomotor indica pupila poupada, padrão classicamente associado à neuropatia isquêmica microvascular. Em paciente com diabetes mellitus, esse achado semiológico aponta para mononeuropatia diabética do III nervo, que pode ter início agudo e ser dolorosa.
C
Errada
Hipertireoidismo funciona aqui como distrator. A diplopia da orbitopatia tireoidiana decorre de restrição mecânica dos músculos extraoculares, e não de mononeuropatia do III nervo. O dado que exclui essa hipótese é a mobilização passiva preservada, somada ao padrão clássico de olho para baixo e para fora com pupila poupada, que é neurogênico e não restritivo.
D
Errada
Aneurisma cerebral pode causar paralisia dolorosa do III nervo, mas o padrão compressivo tende a acometer as fibras parassimpáticas superficiais, produzindo alteração pupilar. Neste caso, ambas as pupilas têm reflexo fotomotor preservado, o que torna a etiologia aneurismática menos provável do que neuropatia isquêmica diabética. A dor orbitária, isoladamente, não supera o valor semiológico da pupila poupada.
E
Errada
Pseudotumor orbitário costuma gerar quadro inflamatório orbitário com dor e limitação dos movimentos por processo local, frequentemente com aspecto restritivo. O enunciado, porém, descreve padrão focal de III nervo craniano e informa mobilização passiva preservada, o que afasta causa mecânica ou inflamatória orbitária como explicação principal.
Pegadinha da questão
A banca mistura dor orbitária e antecedente de hipertireoidismo para empurrar o candidato para aneurisma ou orbitopatia tireoidiana, mas o dado que realmente decide é a semiologia de III nervo com pupila poupada e mobilização passiva preservada.
Dica para questões semelhantes
  • Olho em posição para baixo e para fora localiza primeiro a lesão no III nervo craniano.
  • Em paralisia do III nervo, pupila poupada favorece etiologia microvascular; acometimento pupilar pesa contra essa hipótese e sugere compressão.
  • Se a mobilização passiva do globo está preservada, pense em paresia neurogênica antes de orbitopatia restritiva.
  • Dor orbitária sozinha não define a etiologia; ela precisa ser interpretada junto com pupila e padrão de motilidade ocular.

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