Mulher de 66 anos é avaliada com quadro de cefaleia
e febre de 2 dias de duração, evoluindo com uma crise
convulsiva generalizada. A ressonância magnética mostra sinal elevado em T2 nos lobos temporais mediais
(direito esquerdo). A punção lombar é realizada e o
líquor mostra: celularidade de 138 células/mm3
(91% de
linfócitos); hemácias: 15/mm3; xantocromia; pressão ligeiramente elevada.
Considerando a principal hipótese diagnóstica, o tratamento mais apropriado para essa paciente é:

Question

Mulher de 66 anos é avaliada com quadro de cefaleia
e febre de 2 dias de duração, evoluindo com uma crise
convulsiva generalizada. A ressonância magnética mostra sinal elevado em T2 nos lobos temporais mediais
(direito > esquerdo). A punção lombar é realizada e o
líquor mostra: celularidade de 138 células/mm3
 (91% de
linfócitos); hemácias: 15/mm3; xantocromia; pressão ligeiramente elevada.
Considerando a principal hipótese diagnóstica, o tratamento mais apropriado para essa paciente é: Alternativa A: ceftriaxona e ampicilina. Ou Alternativa B: anfotericina lipossomal. Ou Alternativa C: rifampicina/ isoniazida/ etambutol/ pirazinamida. Ou Alternativa D: aciclovir. Ou Alternativa E: pulso de corticosteroide e gamaglobulina.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] aciclovir. Gabarito: DFundamento decisivo: O caso reúne achados que sustentam encefalite por HSV: síndrome encefálica aguda, acometimento temporal medial na RM e líquor com pleocitose linfocitária associada a hemácias/xantocromia. Esse conjunto define a hipótese principal e direciona o tratamento para aciclovir intravenoso.Tema central: Encefalite herpéticaAnálise das alternativasAErradaCeftriaxona e ampicilina correspondem ao esquema empírico de meningite bacteriana em idosos, com cobertura para Listeria, mas o caso aponta para encefalite viral. A combinação de lesão temporal medial e líquor linfocitário com hemácias/xantocromia favorece HSV, e não meningite bacteriana.BErradaAnfotericina lipossomal é usada em infecções fúngicas invasivas, como meningite criptocócica, mas o quadro não sugere essa etiologia. O padrão clínico-radiológico e o líquor com hemácias são muito mais compatíveis com encefalite herpética.CErradaRifampicina, isoniazida, etambutol e pirazinamida tratam tuberculose. A neurotuberculose costuma ter evolução mais subaguda e padrão meníngeo diferente, enquanto aqui o início agudo, a convulsão e o acometimento temporal medial apontam para encefalite herpética.DCertaA alternativa D está correta porque a paciente apresenta febre, cefaleia, convulsão, alteração temporal medial na RM e líquor com padrão inflamatório linfocitário associado a hemácias e xantocromia. Esses achados são clássicos de encefalite por vírus herpes simples, que cursa com encefalite necrosante hemorrágica com predileção pelos lobos temporais. Nessa hipótese, o tratamento etiológico indicado é aciclovir intravenoso.EErradaPulso de corticosteroide e gamaglobulina são opções para encefalites autoimunes em contexto apropriado, mas este caso tem perfil infeccioso agudo. Febre, líquor inflamatório linfocitário com hemácias e lesão temporal medial sustentam HSV, tornando a imunossupressão isolada inadequada.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre acometimento temporal, que também pode ocorrer em encefalite autoimune, e a apresentação clássica de HSV. O que resolve é o contexto febril agudo com convulsão e líquor linfocitário com hemácias/xantocromia.Dica para questões semelhantesDiante de febre com manifestação neurológica parenquimatosa aguda, pense em síndrome encefalítica.Acometimento temporal medial na RM é pista forte para encefalite herpética.Líquor linfocitário com hemácias ou xantocromia, no contexto temporal, favorece HSV.Quando a principal hipótese for encefalite por HSV, a conduta correta é aciclovir intravenoso.

Mulher de 66 anos é avaliada com quadro de cefaleia e febre...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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