Homem de 43 anos apresenta quadro de cefaleia holocraniana súbita e intensa de 15 horas de evolução.
Nega fraqueza associada, visão dupla, tontura, náusea,
vômito ou fono/fotofobia. Não há histórico prévio de
cefaleia. Exame físico: consciente, orientado, referindo cefaleia intensa; pressão arterial: 144 × 90 mmHg;
temperatura: 37,2 ºC; o exame neurológico é negativo
para déficit motor focal ou déficit sensorial; não se observa rigidez na nuca; nervos cranianos estão intactos.
A tomografia de crânio sem contraste é negativa para
isquemia ou hemorragia.
Qual é a próxima intervenção mais adequada?

Question

Homem de 43 anos apresenta quadro de cefaleia holocraniana súbita e intensa de 15 horas de evolução.
Nega fraqueza associada, visão dupla, tontura, náusea,
vômito ou fono/fotofobia. Não há histórico prévio de
cefaleia. Exame físico: consciente, orientado, referindo cefaleia intensa; pressão arterial: 144  ×  90 mmHg;
temperatura: 37,2  ºC; o exame neurológico é negativo
para déficit motor focal ou déficit sensorial; não se observa rigidez na nuca; nervos cranianos estão intactos.
A tomografia de crânio sem contraste é negativa para
isquemia ou hemorragia.
Qual é a próxima intervenção mais adequada? Alternativa A: Dexametasona, cetoprofeno e dipirona intravenosos. Ou Alternativa B: Punção lombar. Ou Alternativa C: Ressonância magnética do encéfalo. Ou Alternativa D: Sumatriptana subcutânea. Ou Alternativa E: Tomografia do crânio com contraste.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Punção lombar. Gabarito: BFundamento decisivo: Cefaleia súbita, muito intensa e inaugural é red flag para hemorragia subaracnoidea; neste caso, a TC de crânio sem contraste foi negativa após 15 horas de evolução, o que não exclui o diagnóstico com segurança. Mantida a suspeita clínica, a próxima etapa é punção lombar para pesquisa de sangue/xantocromia no líquor.Tema central: Cefaleia em trovoadaAnálise das alternativasAErradaIncorreta. Essa conduta trata o sintoma como cefaleia primária sem excluir a causa secundária grave que o quadro exige investigar. Em cefaleia súbita intensa e inaugural, o problema central não é analgesia imediata como resposta definitiva, mas excluir hemorragia subaracnoidea. Melhorar a dor não fornece segurança diagnóstica e pode atrasar o reconhecimento da emergência neurológica.BCertaA punção lombar é a próxima etapa porque a suspeita clínica de hemorragia subaracnoidea permanece alta apesar da TC sem contraste negativa. O ponto técnico é que a negatividade da TC não encerra a investigação quando o quadro é de cefaleia súbita intensa e inaugural, especialmente fora da janela de melhor sensibilidade. A análise do líquor com pesquisa de sangue/xantocromia é o método clássico para detectar hemorragia subaracnoidea não visualizada na tomografia. Exame neurológico normal e ausência de rigidez nucal não afastam esse diagnóstico.CErradaIncorreta. A ressonância magnética pode ter utilidade em causas selecionadas de cefaleia secundária, mas não é a próxima intervenção padrão neste cenário clássico de suspeita de hemorragia subaracnoidea após TC sem contraste negativa. O critério decisivo da questão é o algoritmo diagnóstico clássico: suspeita persistente de HSA com TC negativa deve ser seguida de punção lombar.DErradaIncorreta. Sumatriptana é tratamento de crise de enxaqueca, diagnóstico que não está sustentado aqui. O padrão temporal abrupto, com cefaleia súbita intensa e sem história prévia semelhante, é red flag para hemorragia subaracnoidea até exclusão adequada. Tratar como cefaleia primária antes de excluir causa vascular grave é tecnicamente inadequado e potencialmente perigoso.EErradaIncorreta. TC de crânio com contraste não é o exame indicado para resolver a dúvida central desta questão. O objetivo aqui é excluir hemorragia subaracnoidea oculta após TC sem contraste negativa, e o contraste não substitui a investigação liquórica. O próximo passo clássico, diante da suspeita clínica mantida, é punção lombar.Pegadinha da questãoA banca explora a falsa sensação de segurança gerada por três achados que não excluem hemorragia subaracnoidea: ausência de rigidez nucal, exame neurológico normal e TC sem contraste negativa após 15 horas. A confusão seria encerrar a investigação ou tratar como enxaqueca.Dica para questões semelhantesCefaleia súbita, muito intensa e inaugural deve ser lida primeiro como possibilidade de hemorragia subaracnoidea.TC sem contraste negativa não basta quando a suspeita clínica continua alta, especialmente com horas de evolução.Exame neurológico normal e ausência de meningismo não afastam hemorragia subaracnoidea nas fases iniciais.Antes de rotular como cefaleia primária, confirme que a investigação da causa secundária grave foi adequadamente completada.

Homem de 43 anos apresenta quadro de cefaleia holocraniana s...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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