Homem de 56 anos com histórico de tabagismo e hiperlipidemia...
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Ano: 2025
Banca:
VUNESP
Órgão:
EsFCEx
Prova:
VUNESP - 2025 - EsFCEx - Oficial - Especialidade: Clínica Médica |
Q4155388
Medicina
Homem de 56 anos com histórico de tabagismo e hiperlipidemia relata quadro de dor torácica intensa e lancinante, com duração de 90 minutos. Ele disse que se sentiu
mal o dia todo e, em seguida, começou a sentir dor na
mandíbula, que progrediu para dor torácica com irradiação para o braço esquerdo, associada a náuseas. Exame
físico: temperatura: 36 ºC; frequência cardíaca: 50 bpm;
pressão arterial: 85 × 45 mmHg; frequência respiratória:
22 irpm; oximetria de pulso com SatO2
de 98% em ar ambiente; há turgência venosa jugular 2+/4; ausculta pulmonar: limpa; não há edema periférico. Eletrocardiograma:
elevações significativas do segmento ST nas derivações
II, III e aVF.
Nesse momento, a próxima conduta recomendada é:
Nesse momento, a próxima conduta recomendada é:
Gabarito comentado
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Gabarito: C
Fundamento decisivo: O critério decisivo é o reconhecimento de IAM inferior com provável acometimento de ventrículo direito: supra de ST em II, III e aVF associado a hipotensão, turgência jugular e pulmões limpos indica falência de VD com dependência de pré-carga; por isso, a próxima conduta entre as opções é expansão volêmica com fluidos intravenosos.
Tema central: IAM inferior com VD
Análise das alternativas
A
Errada
Dobutamina não é a melhor primeira medida neste quadro porque o problema hemodinâmico sugerido não é falta primária de inotropismo do ventrículo esquerdo com congestão, e sim dependência de pré-carga por provável IAM de ventrículo direito. Além disso, a dobutamina pode piorar a hipotensão por vasodilatação.
B
Errada
Milrinona é inodilatadora e pode reduzir a resistência vascular sistêmica, o que tende a agravar a pressão arterial em paciente já hipotenso. O erro da alternativa é ignorar que, neste caso, a prioridade é restaurar enchimento ventricular com volume, não oferecer inotropismo associado a vasodilatação.
C
Certa
A alternativa C está correta porque o padrão hemodinâmico descrito é compatível com infarto de ventrículo direito no contexto de IAM inferior. Nesse cenário, o baixo débito decorre da redução do fluxo do ventrículo direito para a circulação pulmonar, o que diminui o enchimento do ventrículo esquerdo e leva à hipotensão. Como o exame mostra turgência jugular sem congestão pulmonar, o paciente é pré-carga dependente, e a reposição volêmica inicial é a medida que melhor corrige o mecanismo imediato da instabilidade.
D
Errada
Epinefrina não é a conduta inicial mais adequada nesse perfil hemodinâmico. Ela aumenta consumo miocárdico de oxigênio e risco de arritmia, sendo reservada a cenários específicos de choque refratário ou parada, o que não é o passo inicial indicado quando o quadro sugere IAM de ventrículo direito sem congestão pulmonar.
E
Errada
Noradrenalina pode ter papel se a hipotensão persistir após as medidas iniciais, mas não supera a expansão volêmica como próxima conduta neste enunciado. Vasoconstrição isolada não corrige o mecanismo dominante, que é a redução do enchimento do ventrículo esquerdo por falência do ventrículo direito.
Pegadinha da questão
A banca explora a tendência de tratar toda hipotensão no IAM como indicação imediata de vasopressor ou inotrópico, quando a combinação de IAM inferior, turgência jugular e pulmões limpos aponta para infarto de ventrículo direito e necessidade inicial de volume.
Dica para questões semelhantes
- Em IAM inferior com hipotensão, procure no exame físico a combinação turgência jugular mais pulmões limpos; esse padrão sugere acometimento de ventrículo direito.
- Antes de escolher droga vasoativa, identifique o mecanismo da instabilidade: neste perfil, o problema imediato é pré-carga insuficiente do ventrículo esquerdo.
- Pulmões limpos são o dado que afasta congestão esquerda como explicação principal da hipotensão e favorece expansão volêmica inicial.
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