Homem de 75 anos com histórico de diabetes mellitus tipo 2 ...

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Q4155383
Medicina Endocrinologia , Clínica Médica Humana ,
Ano: 2025 Banca: VUNESP Órgão: EsFCEx Prova: VUNESP - 2025 - EsFCEx - Oficial - Especialidade: Clínica Médica |
Q4155383 Medicina
Homem de 75 anos com histórico de diabetes mellitus tipo 2 há cerca de 30 anos é avaliado em consulta de retorno. O histórico também é relevante para doença renal crônica estágio G3b, doença arterial coronariana, fibrilação atrial, hipertensão arterial, dislipidemia, neuropatia diabética e retinopatia diabética leve. O tratamento atual é: insulina glargina (80 UI/dia); metformina (1.000  mg/dia); empagliflozina (25  mg/dia); glipizida (10  mg/dia). Além disso, a semaglutida (1mg/semana) foi iniciada na última consulta. O paciente verifica a glicemia capilar principalmente pela manhã e relata que os valores geralmente ficam entre 180 e 190 mg/dL. O valor atual da hemoglobina glicada (HbA1c) é 7,5%. Ele descreve episódios de suores noturnos, que ocorrem uma vez por semana, e relata ter perdido 6,8 kg desde o início da semaglutida. O IMC atual é 29,5 kg/m2.

Considerando as evidências científicas atuais, a próxima melhor conduta no manejo desse paciente é:
Alternativas

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Gabarito: E

Fundamento decisivo: Em adulto com DM2 em uso de insulina basal e sulfonilureia, especialmente idoso com DRC, doença cardiovascular e complicações microvasculares, há risco aumentado de hipoglicemia não reconhecida. Neste caso, os suores noturnos sugerem hipoglicemia durante o sono e a HbA1c de 7,5% com glicemias de jejum ainda elevadas não exclui variabilidade glicêmica nem episódios noturnos. Pela base médica e pelas recomendações atuais da ADA, a próxima melhor conduta é realizar monitoramento contínuo da glicose (CGM).

Tema central: Hipoglicemia noturna oculta
Análise das alternativas
A
Errada
Incorreta. A perda de 6,8 kg após início da semaglutida é compatível com efeito terapêutico esperado do agonista de GLP-1 e, pela base, não há evento adverso descrito que imponha suspensão. Além disso, semaglutida tem baixo risco intrínseco de hipoglicemia; o risco relevante neste caso decorre principalmente da associação insulina basal + sulfonilureia em idoso com DRC. Suspender semaglutida não responde à dúvida central, que é documentar hipoglicemia oculta.
B
Errada
Incorreta. Medidas capilares antes das refeições aumentam o número de pontos, mas continuam sendo monitorização pontual e ainda podem não capturar hipoglicemias noturnas intermitentes, que são justamente a suspeita principal. Pela base e pelas recomendações atuais, quando há alto risco de hipoglicemia e discordância entre HbA1c e glicemias pontuais, o CGM é superior ao SMBG ampliado para detectar variabilidade e tempo em hipoglicemia.
C
Errada
Incorreta. Frutosamina estima controle glicêmico médio de curto prazo, mas não caracteriza o perfil circadiano da glicose nem identifica episódios de hipoglicemia noturna. A limitação principal do caso não é apenas saber a média recente, e sim documentar variabilidade glicêmica e segurança do esquema. Por isso, frutosamina não resolve a pergunta clínica decisiva.
D
Errada
Incorreta. Manter o tratamento sem investigação ignora um sinal clínico sugestivo de hipoglicemia em paciente com múltiplos fatores de alto risco. A HbA1c de 7,5% não garante segurança, porque pode mascarar quedas glicêmicas em meio a grande variabilidade. Prosseguir sem documentar o padrão glicêmico é tecnicamente inadequado neste cenário, especialmente porque insulina basal alta associada a sulfonilureia em idoso com DRC aumenta risco de eventos hipoglicêmicos.
E
Certa
A alternativa E está correta porque o problema clínico decisivo não é apenas a média glicêmica, mas a segurança do esquema atual. HbA1c não detecta hipoglicemias nem mostra padrão temporal, e glicemias capilares feitas principalmente pela manhã podem perder eventos intermitentes durante a madrugada. Neste paciente, há múltiplos fatores de risco para hipoglicemia clinicamente relevante: idade avançada, DRC, doença cardiovascular, neuropatia, retinopatia e uso concomitante de insulina basal com sulfonilureia. Os suores noturnos levantam suspeita de hipoglicemia durante o sono, e a discordância entre HbA1c relativamente aceitável e jejum repetidamente alto reforça variabilidade glicêmica. O CGM é o método que melhor documenta hipoglicemia noturna, tempo abaixo da faixa e perfil circadiano, orientando ajuste terapêutico seguro.
Pegadinha da questão
A banca explora a falsa sensação de controle pela HbA1c de 7,5% e pelas glicemias matinais elevadas. O ponto decisivo é que esse padrão não exclui hipoglicemia noturna; ao contrário, a discordância entre média aparentemente aceitável e jejum alto, somada à sudorese noturna e ao uso de insulina com sulfonilureia, exige método que mostre variabilidade e eventos ocultos.
Dica para questões semelhantes
  • Se houver insulina e/ou sulfonilureia em idoso com DRC ou doença cardiovascular, pense primeiro em risco de hipoglicemia antes de interpretar a HbA1c como suficiente.
  • HbA1c e glicemia capilar isolada não documentam hipoglicemia noturna nem variabilidade glicêmica; quando essa for a lacuna clínica, o exame mais útil é CGM.
  • Perda de peso após semaglutida, isoladamente, não justifica suspensão; compare sempre o sintoma-alvo com o perfil de risco das medicações que realmente causam hipoglicemia.

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