Tema central: avaliação de eritrocitose em idoso com fatores de risco para causas secundárias (tabagismo intenso e apneia obstrutiva do sono – SAOS). O desafio é diferenciar policitemia vera (PV) de eritrocitose secundária e decidir conduta.

Pistas do enunciado e raciocínio: Hematócrito 52% com EPO elevada, JAK2 V617F negativa, leucócitos e plaquetas normais. Isso favorece eritrocitose secundária (hipóxia intermitente da SAOS e carboxi-hemoglobina do tabagismo estimulam EPO), e afasta PV (que costuma ter JAK2+, EPO baixa e panmielose). Saturação normal em vigília não exclui SAOS. Já foram iniciadas medidas sobre a causa (vareniclina; encaminhamento para medicina do sono).

Alternativa correta: C – seguimento sem exames. Em eritrocitose secundária leve/moderada (Ht ≈52%) e sem sintomas de hiperviscosidade ou trombose, a conduta é observar e tratar o fator causal (cessar tabagismo, otimizar tratamento da SAOS). Não há indicação de terapia citoredutora ou flebotomia rotineira. Diretrizes e revisões (BSH 2018; UpToDate; Harrison’s) recomendam flebotomia apenas se Ht muito alto (tipicamente >56% no homem) ou sintomas/risco trombótico. Portanto, o mais apropriado adicionalmente é acompanhar clinicamente enquanto se atua na causa.

Por que as demais estão incorretas?

A – Hidroxiureia: citoredutor indicado para PV de alto risco e outras neoplasias mieloproliferativas. Neste caso, não há PV (JAK2–, EPO alta, sem leucocitose/trombocitose). Exposição desnecessária a toxicidade.

B – Cirurgia bariátrica: pode melhorar obesidade e SAOS, mas não é a estratégia imediata de escolha para eritrocitose leve assintomática; exige critérios e preparo. O manejo inicial adequado já foi iniciado (cessar tabagismo e seguir com medicina do sono).

D – Flebotomia: em eritrocitose secundária é reservada a Ht muito elevado ou sintomas de hiperviscosidade (cefaleia intensa, vertigem, distúrbios visuais) ou eventos trombóticos. Com Ht 52% e assintomático, não indicada. Em PV, meta Ht <45%, mas isso não se aplica aqui (Harrison’s; BSH).

E – Ruxolitinibe: inibidor de JAK1/2 para PV resistente/intolerante à hidroxiureia e mielofibrose. Sem PV, JAK2–, não há indicação.

Estratégia para a prova: Diferencie PV de secundária: PV → JAK2+, EPO baixa, panmielose, prurido aquagênico; Secundária → EPO alta, gatilho (tabaco/SAOS), leucócitos/plaquetas normais. Em secundária, tratar a causa e observar; flebotomia só se Ht muito alto ou sintomas.

Referências essenciais: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20/21ª ed.; UpToDate: Secondary erythrocytosis; British Society for Haematology Guideline for investigation and management of erythrocytosis (2018); WHO 2016/2022 critérios para PV.

Gabarito: C

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