Homem de 62 anos, com histórico de cirurgia de Whipple
há dois anos por neoplasia periampular, apresenta icterícia colestática, prurido e elevação significativa de bilirrubinas. A tomografia mostra dilatação das vias biliares
intra-hepáticas. Inicialmente foi tentada uma abordagem
da via biliar assistida por enteroscopia, realizada por um
endoscopista sênior que não obteve sucesso.
Qual é a melhor conduta subsequente?

Question

Homem de 62 anos, com histórico de cirurgia de Whipple
há dois anos por neoplasia periampular, apresenta icterícia colestática, prurido e elevação significativa de bilirrubinas. A tomografia mostra dilatação das vias biliares
intra-hepáticas. Inicialmente foi tentada uma abordagem
da via biliar assistida por enteroscopia, realizada por um
endoscopista sênior que não obteve sucesso.
Qual é a melhor conduta subsequente? Alternativa A: Encaminhar para drenagem biliar percutânea, por
apresentar risco elevado de eventos adversos com
técnicas endoscópicas. Ou Alternativa B: Indicar drenagem biliar ecoguiada ou drenagem percutânea, conforme expertise disponível. Ou Alternativa C: Indicar cirurgia para nova anastomose biliar, uma
vez que a drenagem biliar ecoguiada é contraindicada após cirurgia de Whipple. Ou Alternativa D: Repetir a tentativa de CPRE assistida por enteroscopia após revisão do laudo operatório e aumento da
sedação. Ou Alternativa E: Priorizar uso de antibióticos e observar evolução clínica, pois a maioria dos casos se resolve espontaneamente.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Indicar drenagem biliar ecoguiada ou drenagem percutânea, conforme expertise disponível. Gabarito: BFundamento decisivo: Após falha da abordagem biliar assistida por enteroscopia em paciente com anatomia alterada pós-Whipple e obstrução biliar com dilatação das vias intra-hepáticas, a conduta de resgate indicada é drenagem biliar ecoguiada ou drenagem percutânea, conforme expertise disponível.Tema central: Drenagem biliar pós-WhippleAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque restringe indevidamente o resgate à via percutânea. Após falha da enteroscopia em paciente pós-Whipple, a drenagem biliar ecoguiada também é opção válida, de modo que não se justifica excluir a abordagem endoscópica de resgate.BCertaA alternativa B está correta porque contempla as opções de resgate aceitas após insucesso do acesso biliar por enteroscopia em anatomia alterada: drenagem biliar ecoguiada ou drenagem percutânea, escolhidas conforme a experiência e a disponibilidade do serviço. O caso descreve obstrução biliar mecânica clinicamente relevante, e a descompressão é a medida apropriada.CErradaEstá errada porque afirma, de forma incorreta, que a drenagem biliar ecoguiada é contraindicada após Whipple. Além disso, propõe cirurgia como próxima etapa, embora ainda existam métodos menos invasivos de drenagem de resgate.DErradaEstá errada porque sugere repetir a mesma estratégia após insucesso já documentado por endoscopista experiente, sem novo elemento técnico relevante. O problema é a dificuldade anatômica pós-Whipple, e aumentar a sedação não corrige essa limitação.EErradaEstá errada porque antibióticos e observação não tratam a obstrução biliar mecânica descrita. O quadro exige descompressão biliar; conduta expectante isolada não resolve a causa.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre falha de enteroscopia e impossibilidade de toda abordagem endoscópica, além da falsa ideia de que o antecedente de Whipple contraindica drenagem biliar ecoguiada.Dica para questões semelhantesEm anatomia alterada pós-Whipple, falha da enteroscopia não encerra as opções minimamente invasivas; pense em drenagem ecoguiada ou percutânea como resgate.Icterícia colestática com dilatação de vias biliares sugere obstrução mecânica e direciona para drenagem, não para observação isolada.Se a primeira tentativa falhou com operador experiente, repetir o mesmo método sem novo recurso técnico relevante geralmente não é a melhor próxima decisão.Cirurgia de revisão biliar costuma ficar depois da falha ou indisponibilidade dos métodos menos invasivos.

Homem de 62 anos, com histórico de cirurgia de Whipple há d...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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