Ao planejar uma abordagem em dois tempos para uma
fratura fechada de pilão tibial intra-articular em um indivíduo previamente hígido e com um envelope de partes
moles lateral em bom estado, sem flictenas na fíbula,
como proceder?

Question

Ao planejar uma abordagem em dois tempos para uma
fratura fechada de pilão tibial intra-articular em um indivíduo previamente hígido e com um envelope de partes
moles lateral em bom estado, sem flictenas na fíbula,
como proceder? Alternativa A: Usar tração esquelética no calcâneo para alinhar as
fraturas e fixar a fíbula com um fio de Kirschner. Ou Alternativa B: Fixar a fíbula com placa e parafusos, planejando que
haja, pelo menos, 7 cm de pele saudável entre esta
incisão e a incisão em segundo tempo medial. Ou Alternativa C: Fixar a fíbula com placa e parafusos, planejando que
haja pelo menos 12 cm de pele saudável entre esta
incisão e a incisão em segundo tempo medial. Ou Alternativa D: Usar tração esquelética no calcâneo para alinhar
as fraturas e só abordar a tíbia e a fíbula 15 dias
após o trauma inicial. Ou Alternativa E: Fixar a fíbula com placa e parafusos, planejando que
haja, pelo menos, 4 cm de pele saudável entre esta
incisão e a incisão em segundo tempo medial.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Fixar a fíbula com placa e parafusos, planejando que
haja, pelo menos, 7 cm de pele saudável entre esta
incisão e a incisão em segundo tempo medial. Gabarito: BFundamento decisivo: No manejo em dois tempos do pilão tibial fechado, o bom estado do envelope lateral e a ausência de flictenas na fíbula permitem a fixação inicial da fíbula com placa e parafusos; para isso, deve-se preservar uma ponte cutânea viável entre a incisão lateral e a futura incisão medial, classicamente de pelo menos 7 cm.Tema central: Pilão tibial em dois temposAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque, no cenário descrito, a conduta inicial mais adequada para a fíbula não é tração no calcâneo associada a fio de Kirschner, e sim osteossíntese estável com placa e parafusos. Com envelope lateral íntegro, a fixação inicial da fíbula pode ser feita com implante estável. O fio de Kirschner representa solução menos estável e não corresponde à conduta preferida oferecida entre as alternativas.BCertaA alternativa B está correta porque aplica os dois elementos técnicos decisivos do cenário. Primeiro, o bom estado das partes moles laterais e a ausência de flictenas retiram a contraindicação local à abordagem lateral da fíbula no primeiro tempo, permitindo fixação com placa e parafusos para restaurar comprimento e alinhamento. Segundo, ela respeita o princípio cirúrgico de preservação da ponte cutânea entre acessos na perna distal, usando a distância clássica de segurança de 7 cm entre a incisão da fíbula e a futura incisão medial da tíbia, reduzindo o risco de sofrimento vascular da pele e complicações de ferida.CErradaEstá errada porque troca o parâmetro técnico cobrado. A questão não pede uma distância arbitrariamente maior entre incisões, e sim a ponte cutânea clássica mínima considerada segura nesse contexto. Pela base, o valor de referência exigido é 7 cm; portanto, 12 cm não corresponde ao critério tradicional que sustenta o gabarito oficial.DErradaEstá errada porque transforma o segundo tempo em prazo fixo de 15 dias e impede indevidamente a abordagem precoce da fíbula. Na estratégia em dois tempos, o momento da cirurgia definitiva da tíbia depende da recuperação do envelope de partes moles, não de um número universal de dias. Além disso, havendo boas condições laterais e ausência de flictenas, a fíbula pode ser tratada antes; portanto, não há motivo técnico para obrigatoriamente adiar tíbia e fíbula por 15 dias usando apenas tração.EErradaEstá errada porque 4 cm de ponte cutânea entre incisões é insuficiente no planejamento do pilão tibial distal. A base define que incisões muito próximas comprometem a vascularização da pele intermediária e aumentam risco de deiscência e necrose, sendo 7 cm o parâmetro clássico cobrado como distância segura entre a incisão lateral da fíbula e a futura incisão medial.Pegadinha da questãoA banca combinou dois filtros ao mesmo tempo: o bom estado do envelope lateral autoriza a osteossíntese precoce da fíbula, mas isso só é correto se o planejamento respeitar a ponte cutânea clássica de 7 cm; além disso, tentou induzir erro com um prazo fixo de 15 dias para o segundo tempo, quando o critério real é a condição das partes moles.Dica para questões semelhantesEm pilão tibial tratado em dois tempos, verifique primeiro se a pele lateral permite abordar a fíbula no tempo inicial; flictenas ou mau envelope mudam a conduta.Se a fíbula puder ser fixada no primeiro tempo, o detalhe decisivo costuma ser o planejamento das incisões e a preservação da ponte cutânea clássica de 7 cm.Não aceite prazo absoluto para o segundo tempo sem apoio no estado das partes moles; o critério é clínico local, não um número fixo de dias.

Ao planejar uma abordagem em dois tempos para uma fratura f...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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