Tema central: estratificação de risco na Doença de Crohn para definir quando usar terapias mais agressivas (imunomoduladores e biológicos). O objetivo é identificar fatores de pior prognóstico que indicam abordagem “top-down”.

Alternativa correta: C

Fatores como início jovem (geralmente < 30 anos), tabagismo ativo, e fenótipo penetrante (fístulas/abscessos) são reconhecidos como alto risco de evolução complicada e recaídas, indicando necessidade de terapia mais agressiva precoce. O sexo masculino tem sido associado, em estudos de coorte, a maior risco de doença perianal e comportamento complicado, sendo considerado um marcador adicional de pior prognóstico em algumas diretrizes. Diretrizes ACG/ECCO e revisões do UpToDate apoiam o uso de biológicos precoces nesses perfis.

Por que isso é importante? Pacientes de alto risco têm maior chance de desenvolver estenoses, fístulas e necessidade de cirurgia. Neles, recomenda-se terapia intensiva precoce (ex.: anti-TNF, ustekinumabe, vedolizumabe; muitas vezes combinados a imunomoduladores), visando remissão profunda e prevenção de dano estrutural.

Análise das alternativas incorretas

A) Doença leve e limitada ao íleo terminal não exige, por padrão, biológico imediato. Em casos de baixo risco, estratégias como budesonida para indução, cessação do tabagismo e monitorização são apropriadas. Tratar todos agressivamente superindicaria biológicos. (ACG 2021; ECCO 2020)

B) Afirmar que doença penetrante ou perianal é de baixo risco é o oposto das diretrizes. São alto risco, frequentemente necessitando anti-TNF (ex.: infliximabe) associado a antibióticos, drenagem de abscessos e, se necessário, setons/cirurgia. Postergar terapia intensiva piora desfechos. (ECCO/BSG; UpToDate)

D) Doença multifocal/extensa implica maior carga inflamatória e risco de complicações. Apenas dieta e antibióticos raramente bastam; costuma-se indicar imunossupressores/biológicos para alcançar remissão endoscópica e prevenir dano. (ACG; ECCO)

Dicas de prova

• Palavras-chave de alto risco: início precoce, tabagismo, perianal, fenótipo B2/B3 (estenose/penetrante), doença extensa, úlceras profundas, PCR alta, hipoalbuminemia, necessidade precoce de corticoide.
• Desconfie de termos absolutos como “apenas dieta” ou “todos devem usar biológicos”. Contextualize pelo risco.

Referências essenciais: ACG Clinical Guideline: Management of Crohn’s Disease in Adults (2021); ECCO Guidelines Crohn’s Disease Therapeutics (2020–2024); BSG IBD Guidelines; UpToDate: “Risk stratification and treatment approach in Crohn’s disease” (acesso 2024).

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