Paciente do sexo masculino, 64 anos, coreano, com
hipertensão arterial sistêmica, doença renal crônico estágio 3, em uso regular de losartana e hidroclorotiazida. Foi
diagnosticado recentemente com gota e iniciou uso de
alopurinol 300 mg/dia há, aproximadamente,1 mês. Procura o pronto atendimento por febre há 3 dias, mal-estar
e lesões cutâneas. Paciente com comprometimento sistêmico, lesões cutâneas difusas, confluentes e descamativas. Exames laboratoriais: leucocitose com eosinofilia,
elevação de transaminases 4x acima do limite superior e
PCR elevada. Sem evidências de quadro infeccioso.
Diante desse quadro, a conduta mais adequada é

Question

Paciente do sexo masculino, 64 anos, coreano, com
hipertensão arterial sistêmica, doença renal crônico estágio 3, em uso regular de losartana e hidroclorotiazida. Foi
diagnosticado recentemente com gota e iniciou uso de
alopurinol 300 mg/dia há, aproximadamente,1 mês. Procura o pronto atendimento por febre há 3 dias, mal-estar
e lesões cutâneas. Paciente com comprometimento sistêmico, lesões cutâneas difusas, confluentes e descamativas. Exames laboratoriais: leucocitose com eosinofilia,
elevação de transaminases 4x acima do limite superior e
PCR elevada. Sem evidências de quadro infeccioso.
Diante desse quadro, a conduta mais adequada é Alternativa A: retirar a hidroclorotiazida, e entrar com antibioticoterapia com reavaliação em 48 horas. Ou Alternativa B: manter o alopurinol na dose de 300 mg/dia, e iniciar
colchicina na dose de 1,2 mg seguida de 0,6 mg em
1 hora. Ou Alternativa C: internação hospitalar e suspender alopurinol, e iniciar corticoesteroide sistêmico. Ou Alternativa D: diminuir a dose de alopurinol em 50 mg a cada 2 a 4
semanas, e associar AINE para prevenir ataques de
gota aguda. Ou Alternativa E: suspender alopurinol, tratamento com corticoesteroide sistêmico por 7 a 10 dias, e reintroduzir o alopurinol em dose menor após 10 dias.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] internação hospitalar e suspender alopurinol, e iniciar corticoesteroide sistêmico. Gabarito: CFundamento decisivo: O caso reúne os achados típicos de reação de hipersensibilidade grave ao alopurinol, compatível com DRESS/AHS: início cerca de 1 mês após a introdução do fármaco, febre, exantema cutâneo difuso descamativo, eosinofilia, elevação de transaminases e comprometimento sistêmico, sem evidências de infecção. Esse quadro exige internação, suspensão imediata e definitiva do alopurinol e corticoide sistêmico quando há acometimento de órgão-alvo, o que torna a alternativa C a correta.Tema central: DRESS por alopurinolAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque desloca o foco para infecção e para a hidroclorotiazida, quando o quadro é de hipersensibilidade grave ao alopurinol. A ausência de evidência infecciosa, associada a exantema difuso, eosinofilia e hepatite medicamentosa após introdução do alopurinol, afasta a lógica de antibioticoterapia. A hidroclorotiazida é fator de risco para AHS, mas não é o agente temporalmente implicado nem a medida terapêutica central no evento agudo.BErradaEstá errada porque manter alopurinol em suspeita de DRESS/AHS é contraindicado. Além disso, colchicina em dose de ataque é tratamento de crise aguda de gota, e o caso não descreve artrite gotosa aguda; descreve reação medicamentosa sistêmica grave. O erro decisivo é interpretar o evento adverso do tratamento como manifestação da doença de base.CCertaA alternativa C é a única compatível com o quadro sindrômico descrito. O enunciado aponta para farmacodermia grave por alopurinol, com febre, exantema extenso, eosinofilia e lesão hepática após uso recente do medicamento. Isso caracteriza reação de hipersensibilidade medicamentosa grave, com necessidade de suporte hospitalar. Diante do comprometimento sistêmico e hepático, a conduta adequada é suspender imediatamente o alopurinol e iniciar corticoide sistêmico.DErradaEstá errada porque redução gradual de dose pertence à lógica de titulação de terapia redutora de urato, não ao manejo de hipersensibilidade grave. Em DRESS/AHS, o fármaco causal deve ser interrompido imediatamente, não descalonado. A associação de AINE também não trata a farmacodermia e ainda é inadequada nesse raciocínio de profilaxia de gota, além de o caso trazer DRC estágio 3.EErradaEstá errada no ponto decisivo da questão: a reintrodução do alopurinol. Embora acerte ao suspender o fármaco e usar corticoide, a base é explícita em que, após síndrome de hipersensibilidade grave ao alopurinol, a reexposição é contraindicada e potencialmente perigosa. Portanto, essa alternativa falha justamente no critério que define a conduta correta.Pegadinha da questãoA banca mistura história recente de gota e uso de hidroclorotiazida para induzir tratamento de crise gotosa ou foco no tiazídico, mas o dado que realmente resolve a questão é o padrão de DRESS/AHS por alopurinol. A alternativa E também é armadilha porque parece correta até propor reintrodução do fármaco causal.Dica para questões semelhantesSe houver febre, exantema extenso, eosinofilia e lesão de órgão semanas após início de fármaco de risco, pense primeiro em reação de hipersensibilidade medicamentosa grave.Em hipersensibilidade grave ao alopurinol, a medida obrigatória é suspensão imediata; manter, reduzir gradualmente ou reintroduzir depois elimina a alternativa.Quando o enunciado trouxer comprometimento sistêmico e laboratorial, a conduta deve acompanhar a gravidade: suporte hospitalar e terapia sistêmica, não manejo ambulatorial de gota.

Paciente do sexo masculino, 64 anos, coreano, com hipertens...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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