O Sr. JGI é diabético, em uso de insulina glargina 10 UI,
uma vez ao dia, e linagliptina 5 mg, uma vez ao dia, pela
manhã. Vem apresentando diversos episódios de quedas, sem se lembrar de como ocorrem. Quando se dá
conta, encontra-se deitado no chão, sendo auxiliado por
outras pessoas. Realizou hemoglobina glicada, cujo valor
foi de 5,4%.
Diante do quadro apresentado, assinale a alternativa
correta quanto ao tratamento do diabetes mellitus.

Question

O Sr. JGI é diabético, em uso de insulina glargina 10 UI,
uma vez ao dia, e linagliptina 5 mg, uma vez ao dia, pela
manhã. Vem apresentando diversos episódios de quedas, sem se lembrar de como ocorrem. Quando se dá
conta, encontra-se deitado no chão, sendo auxiliado por
outras pessoas. Realizou hemoglobina glicada, cujo valor
foi de 5,4%.
Diante do quadro apresentado, assinale a alternativa
correta quanto ao tratamento do diabetes mellitus. Alternativa A: A glargina não é a insulina de escolha na DRC em
terapia de substituição renal, devendo ser trocada
por NPH. Ou Alternativa B: Pelo risco de hipoglicemia, a linagliptina deve ser
trocada por metformina. Ou Alternativa C: A associação entre linagliptina e glargina é benéfica
ao paciente; entretanto, deve-se diminuir a dose da
glargina pelo risco de hipoglicemia. Ou Alternativa D: A dapagliflozina deveria ser o antidiabético de
escolha, pelo baixo risco de hipoglicemia, no lugar
da linagliptina.  Ou Alternativa E: A pioglitazona aumenta a secreção pancreática de
insulina e está associada a baixo risco de hipoglicemia; deve-se suspender a linagliptina e iniciar pioglitazona.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] A associação entre linagliptina e glargina é benéfica
ao paciente; entretanto, deve-se diminuir a dose da
glargina pelo risco de hipoglicemia. Gabarito: CFundamento decisivo: O caso sugere sobretratamento do diabetes com provável hipoglicemia recorrente: quedas com amnésia do evento e HbA1c de 5,4% em paciente em uso de insulina glargina. Entre os fármacos citados, a insulina exógena é a principal causa de hipoglicemia; a linagliptina tem baixo risco intrínseco quando não associada a sulfonilureia ou insulina. Por isso, a conduta coerente é reduzir a dose da glargina, e não trocar a linagliptina.Tema central: Hipoglicemia por insulina basalAnálise das alternativasAErradaA alternativa erra por introduzir um cenário não informado: o enunciado não descreve DRC nem terapia de substituição renal. Além disso, o problema central não é a necessidade de trocar o tipo de insulina, e sim a hipoglicemia por insulinização excessiva. A glargina não deve ser substituída por NPH como regra; essa troca não é sustentada pela base e pode aumentar variabilidade glicêmica e risco de hipoglicemia.BErradaO erro é de atribuição causal. Linagliptina não é o fármaco mais provável de explicar hipoglicemia nesse contexto, porque seu efeito é glicose-dependente e seu risco isolado de hipoglicemia é baixo. Quem mais provavelmente explica as quedas é a insulina glargina. Além disso, a proposta de trocar por metformina não se sustenta pelo argumento apresentado, e a base ressalta que a segurança da metformina depende de função renal, que não foi informada.CCertaA alternativa C está correta porque a associação linagliptina + glargina pode ser mantida, mas o quadro clínico e a HbA1c de 5,4% sugerem excesso de insulinização com provável hipoglicemia. As quedas com esquecimento do episódio são compatíveis com neuroglicopenia, e a glargina é o fármaco mais provavelmente implicado. Assim, deve-se diminuir a dose da insulina basal.DErradaEmbora a dapagliflozina também tenha baixo risco de hipoglicemia, a alternativa falha por mudar o foco terapêutico sem base suficiente. O dado decisivo do caso é excesso de insulinização, não inadequação da linagliptina. Afirmar que a dapagliflozina 'deveria ser o antidiabético de escolha' exige informações que o enunciado não fornece, como função renal e comorbidades específicas.EErradaA alternativa contém erro farmacológico direto: pioglitazona não aumenta a secreção pancreática de insulina. Seu mecanismo é sensibilização à insulina, via tiazolidinediona. Portanto, a justificativa da troca está tecnicamente errada. Ainda que a pioglitazona não seja tipicamente hipoglicemiante quando usada isoladamente, isso não corrige o mecanismo incorreto nem responde ao problema central.Pegadinha da questãoA banca explora a falsa impressão de que HbA1c muito baixa sempre significa bom controle; neste contexto, associada a quedas com amnésia em paciente usando insulina, ela aponta para hipoglicemia por excesso de tratamento.Dica para questões semelhantesEm paciente diabético com quedas, confusão ou amnésia episódica, procure primeiro o fármaco com maior risco de hipoglicemia; entre os citados, a insulina pesa mais que o inibidor de DPP-4.HbA1c muito baixa em usuário de insulina não deve ser lida automaticamente como sucesso terapêutico; no contexto clínico compatível, sugere sobretratamento.Antes de aceitar proposta de troca medicamentosa, confira se ela ataca a causa provável do evento adverso descrito no caso.Elimine alternativas com mecanismo farmacológico errado, como atribuir à pioglitazona aumento de secreção pancreática de insulina.

O Sr. JGI é diabético, em uso de insulina glargina 10 UI, u...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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