Paciente portadora de artrite reumatoide de longa data,
em uso de prednisona 5 mg em dias alternados e metothrexate 20 mg semana, evolui com quadro de dispneia
aos esforços lentamente progressiva há 1,5 ano. Não foi
investigada anteriormente, apresenta-se com ausculta de
estertores em velcro na base de ambos os pulmões.
Qual alternativa apresenta o padrão tomográfico esperado e a conduta adequada?

Question

Paciente portadora de artrite reumatoide de longa data,
em uso de prednisona 5 mg em dias alternados e metothrexate 20 mg semana, evolui com quadro de dispneia
aos esforços lentamente progressiva há 1,5 ano. Não foi
investigada anteriormente, apresenta-se com ausculta de
estertores em velcro na base de ambos os pulmões.
Qual alternativa apresenta o padrão tomográfico esperado e a conduta adequada? Alternativa A: Padrão PINE. Coletar as provas inflamatórias e anticorpos, e aumentar imunossupressão com corticoide
e azatiorpina. Ou Alternativa B:  Padrão PIU. Avaliar imunossupressão, com imunobiológicos, e considerar antifibrótico, conforme a
evolução. Ou Alternativa C: Padrão de vidro fosco e septos espessados. Avaliar
imunossupressão com pulsoterapia de corticoide ou
ciclofosfamida. Ou Alternativa D: Padrão de fibrose centrada em vias aéreas. Iniciar
azatioprina ou micofenolato, e considerar imunobiológicos conforme evolução. Ou Alternativa E: Padrão de pneumonia em organização. Aumentar a
dose de corticoides, e, como segunda opção, imunossupressão com azatioprina ou micofenolato.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B]  Padrão PIU. Avaliar imunossupressão, com imunobiológicos, e considerar antifibrótico, conforme a
evolução. Gabarito: BFundamento decisivo: Em artrite reumatoide de longa data com dispneia progressiva crônica e estertores em velcro bibasais, o achado decisivo é suspeitar de doença intersticial pulmonar fibrosante, cujo padrão tomográfico mais clássico e frequente nesse contexto é PIU/UIP.Tema central: AR com DPIAnálise das alternativasAErradaErra ao partir de PINE como padrão esperado principal. Embora PINE possa ocorrer em conectivopatias, na artrite reumatoide com evolução crônica fibrosante e estertores em velcro o padrão mais clássico é PIU. Também erra a conduta ao propor aumento de corticoide e azatioprina como resposta padrão, raciocínio mais compatível com pneumonias intersticiais de predomínio inflamatório do que com PIU fibrótica.BCertaA alternativa B está correta porque relaciona o quadro de artrite reumatoide de longa data com o padrão PIU, que é o mais esperado na doença intersticial pulmonar associada à AR nesse cenário crônico e fibrosante. Além disso, a proposta de reavaliar a imunossupressão e considerar antifibrótico conforme a evolução corresponde à linha geral de manejo da AR-ILD fibrótica progressiva, sem transformar isso em conduta individual imediata.CErradaVidro fosco com septos espessados, associado a pulsoterapia com corticoide ou ciclofosfamida, remete a quadro inflamatório mais agudo ou subagudo. O enunciado descreve o oposto: dispneia lentamente progressiva por 1,5 ano e estertores em velcro, achados que favorecem fibrose intersticial crônica. Portanto, o padrão radiológico e a conduta não correspondem ao cenário cobrado.DErradaFibrose centrada em vias aéreas não é o padrão intersticial mais típico da AR nesse contexto clínico. A combinação de AR antiga, dispneia progressiva crônica e velcro bibasal aponta mais para pneumonia intersticial fibrótica difusa, classicamente PIU, do que para acometimento bronquiolocêntrico predominante. Assim, a alternativa erra no padrão esperado, e a proposta terapêutica fica construída sobre esse enquadramento incorreto.EErradaPneumonia em organização costuma se relacionar a apresentação menos tipicamente fibrótica crônica, frequentemente mais subaguda e com padrão de consolidações e vidro fosco. O enunciado, ao destacar longa evolução e estertores em velcro, favorece doença intersticial fibrosante crônica. Por isso, aumentar corticoide e depois azatioprina ou micofenolato não corresponde ao padrão mais esperado aqui.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre o padrão intersticial mais comum nas conectivopatias em geral e o padrão mais característico da artrite reumatoide especificamente: neste contexto, não é PINE, mas PIU. A segunda armadilha é presumir que toda doença pulmonar autoimune deve ser tratada como padrão inflamatório com escalonamento de corticoide.Dica para questões semelhantesSe o enunciado trouxer AR de longa data, dispneia crônica progressiva e estertores em velcro, pense primeiro em DPI fibrótica e lembre que PIU é o padrão clássico da AR.Use a cronologia para separar fenótipo fibrótico de padrão inflamatório: evolução lenta por muitos meses favorece fibrose, não alveolite subaguda tratada com pulsoterapia.Na AR-ILD, não escolha automaticamente a alternativa com mais corticoide; a conduta depende do padrão radiológico e da progressão.Quando a alternativa combina padrão PIU com revisão da imunossupressão e possibilidade de antifibrótico conforme evolução, ela costuma estar alinhada ao fenótipo fibrosante progressivo.

Paciente portadora de artrite reumatoide de longa data, em ...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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