Tema central: Hemovigilância no procedimento transfusional, com foco em coleta e identificação da amostra do receptor e a classificação de evento sentinela (ocorrência com potencial de causar dano grave/morte, mesmo que não tenha havido desfecho).

Alternativa correta: A – “Amostra coletada de paciente errado” (WBIT: Wrong Blood In Tube).

Por que é evento sentinela? Coletar sangue do paciente errado é a forma mais crítica de erro de identificação, pois pode levar à liberação de hemocomponente para outro indivíduo, com risco elevado de transfusão ABO incompatível, hemólise aguda e óbito. Por isso, é classificada como evento sentinela/erro grave que exige notificação imediata, investigação e ação corretiva (ANVISA – Hemovigilância; RDC 34/2014; WHO Patient Safety; AABB Standards; SHOT-UK).

Estratégia de prova: Identifique palavras-chave como “paciente errado” e relacione a risco máximo imediato. Eventos sentinela não dependem de ter ocorrido dano, mas do potencial de dano grave.

Análise das alternativas incorretas

B – “Nome errado/ilegível/incompleto”: é incidente/near miss importante, mas geralmente detectável antes da transfusão quando há conferência dupla. Não tem, isoladamente, o mesmo potencial crítico de WBIT. Requer rejeição da amostra e recoloeta, mas não é clássico “sentinela” (ANVISA; AABB).

C – “Amostra sem etiqueta”: é não conformidade grave de rotulagem. Deve ser descartada e recoletada com identificação positiva à beira-leito. É falha de processo significativa, porém, sem a mesma probabilidade imediata de transfundir componente errado quanto a WBIT.

D – “Ausência de mecanismos de identificação positiva segundo a legislação”: isso configura falha sistêmica/regulatória do serviço (não atendimento à RDC 34/2014 e boas práticas da AABB/WHO), mas é uma condição de risco, não um incidente específico ocorrido com um paciente. Portanto, não se classifica como evento sentinela por si só.

E – “Não realização de identificação positiva no momento da coleta/instalação”: é violação de protocolo com alto risco. Se resultar em WBIT ou transfusão errada, torna-se evento sentinela. Isoladamente, é um fator contributivo/processo inseguro, não necessariamente o evento.

Pegadinhas: Itens D e E parecem “graves”, mas descrevem falhas de processo. O evento sentinela aqui é o incidente que coloca o paciente em risco máximo imediato: WBIT (A).

Referências rápidas: ANVISA – Guia de Hemovigilância e RDC 34/2014; WHO Patient Safety; AABB Standards; SHOT (Serious Hazards of Transfusion) – classificação de WBIT como erro crítico.

Mantenha o hábito de identificação positiva à beira-leito (duas identificações independentes, rotulagem imediata, conferência dupla). Isso evita o erro mais perigoso: WBIT.

Gabarito: A

Gostou do comentário? Deixe sua avaliação aqui embaixo!