Homem de 56 anos, etilista crônico, com diagnóstico
prévio de cirrose hepática por hepatite C, dá entrada no
pronto-socorro com quadro de hematêmese volumosa e
melena. Encontra-se hipotenso (PA 82/53 mmHg), taquicárdico (FC 116 bpm) e com rebaixamento do nível de
consciência (Glasgow 12). Hemoglobina inicial: 6,8 g/dL;
Plaquetas: 60.000/mm³; INR: 2,1. A endoscopia digestiva
alta realizada 6 horas após estabilização parcial revela
varizes esofágicas calibrosas com sangramento ativo.
Após manutenção das vias aéreas/ventilação/oxigenação, qual é a melhor conduta terapêutica inicial para esse
paciente, com intuito de promover estabilização hemodinâmica?

Question

Homem de 56 anos, etilista crônico, com diagnóstico
prévio de cirrose hepática por hepatite C, dá entrada no
pronto-socorro com quadro de hematêmese volumosa e
melena. Encontra-se hipotenso (PA 82/53 mmHg), taquicárdico (FC 116 bpm) e com rebaixamento do nível de
consciência (Glasgow 12). Hemoglobina inicial: 6,8 g/dL;
Plaquetas: 60.000/mm³; INR: 2,1. A endoscopia digestiva
alta realizada 6 horas após estabilização parcial revela
varizes esofágicas calibrosas com sangramento ativo.
Após manutenção das vias aéreas/ventilação/oxigenação, qual é a melhor conduta terapêutica inicial para esse
paciente, com intuito de promover estabilização hemodinâmica? Alternativa A: Transfusão alvo (Hb >7), octreotida ou terlipressina
EV, antibioticoterapia e ligadura elástica endoscópica. Ou Alternativa B: Transfusão maciça, inibidor de bomba de prótons EV
e endoscopia com escleroterapia. Ou Alternativa C: Cirurgia de urgência com derivação portossistêmica. Ou Alternativa D: Inserção imediata de balão de Sengstaken-Blakemore e transfusão para Hb >10. Ou Alternativa E: Instalação de TIPSS e aguardar por transplante hepático por se tratar de Child-Pugh C.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Transfusão alvo (Hb >7), octreotida ou terlipressina
EV, antibioticoterapia e ligadura elástica endoscópica. Gabarito: AFundamento decisivo: O caso é de hemorragia digestiva alta varicosa confirmada por endoscopia em cirrótico com instabilidade hemodinâmica; nesse cenário, a conduta inicial padrão após assegurar via aérea/ventilação/oxigenação é transfusão restritiva, início precoce de vasoativo esplâncnico, antibioticoprofilaxia e hemostasia endoscópica por ligadura elástica, o que torna a alternativa A a correta.Tema central: Sangramento varicoso agudoAnálise das alternativasACertaA alternativa A está correta porque contempla os pilares do manejo inicial da hemorragia varicosa aguda no cirrótico: estratégia transfusional restritiva, evitando sobretransfusão que pode elevar a pressão portal e favorecer ressangramento; início precoce de octreotida ou terlipressina para reduzir fluxo esplâncnico e pressão portal; antibioticoterapia, que faz parte do tratamento inicial padrão nesse contexto; e hemostasia endoscópica por ligadura elástica, que é a terapia endoscópica de escolha para varizes esofágicas sangrantes.BErradaEstá errada por três motivos técnicos. Primeiro, transfusão maciça não corresponde à estratégia inicial recomendada no sangramento varicoso, em que a reposição deve ser restritiva. Segundo, inibidor de bomba de prótons EV não é a terapia específica para varizes esofágicas sangrantes; seu papel principal é em sangramento não varicoso, como úlcera péptica. Terceiro, a escleroterapia não é o tratamento endoscópico preferencial quando a etiologia é varicosa esofágica, pois a ligadura elástica é a técnica de escolha.CErradaEstá errada porque cirurgia com derivação portossistêmica não é a melhor conduta terapêutica inicial no sangramento varicoso agudo. Trata-se de medida invasiva de resgate, reservada para casos selecionados e refratários, enquanto o tratamento inicial correto é clínico-endoscópico com vasoativo, antibiótico, transfusão restritiva e ligadura elástica.DErradaEstá errada porque o balão de Sengstaken-Blakemore não é a melhor medida inicial rotineira; ele é recurso temporário de ponte ou resgate quando o sangramento maciço não é controlado ou quando a terapia definitiva não está imediatamente disponível. Além disso, a meta transfusional para Hb >10 g/dL é inadequada no sangramento varicoso, pois a supertransfusão pode aumentar a pressão portal e piorar o risco de ressangramento.EErradaEstá errada porque TIPSS não é a melhor conduta terapêutica inicial universal para todo paciente com sangramento varicoso. É estratégia avançada considerada em falha do controle inicial ou em subgrupos selecionados de alto risco, sem substituir o pacote inicial padrão. Além disso, o enunciado não fornece dados completos para afirmar Child-Pugh C, e aguardar transplante não promove estabilização hemodinâmica do episódio agudo.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre hemorragia digestiva alta genérica e sangramento varicoso já confirmado: quem aplica lógica de úlcera péptica, transfusão liberal ou medida de resgate como primeira linha erra o eixo decisivo da questão.Dica para questões semelhantesSe a etiologia varicosa já está confirmada, troque o raciocínio de hemorragia digestiva alta inespecífica pelo pacote específico: transfusão restritiva, vasoativo esplâncnico, antibiótico e ligadura elástica.Em varizes sangrantes, meta de hemoglobina em torno de 7 g/dL é parte do tratamento; alvo de 10 g/dL sugere supertransfusão e aumenta a chance de alternativa errada.Balão, TIPSS e cirurgia devem acender a ideia de resgate ou exceção, não de primeira medida universal.Escleroterapia e IBP podem aparecer como distratores quando a questão quer saber a conduta específica para varizes esofágicas.

Homem de 56 anos, etilista crônico, com diagnóstico prévio ...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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