Homem de 65 anos, com histórico de 2 episódios anteriores recentes de diverticulite aguda do cólon sigmoide
tratada conservadoramente, se apresenta na emergência com instabilidade hemodinâmica, dor abdominal difusa, febre alta e sinais de irritação peritoneal. Tomografia
computadorizada do abdome evidencia líquido livre difuso, pneumoperitônio e achados compatíveis com peritonite purulenta generalizada (Hinchey III). Qual a conduta
mais indicada nessa situação?

Question

Homem de 65 anos, com histórico de 2 episódios anteriores recentes de diverticulite aguda do cólon sigmoide
tratada conservadoramente, se apresenta na emergência com instabilidade hemodinâmica, dor abdominal difusa, febre alta e sinais de irritação peritoneal. Tomografia
computadorizada do abdome evidencia líquido livre difuso, pneumoperitônio e achados compatíveis com peritonite purulenta generalizada (Hinchey III). Qual a conduta
mais indicada nessa situação? Alternativa A: Antibioticoterapia ampla por via intravenosa e drenagem. Ou Alternativa B: Colectomia com anastomose primária, sendo segura
e preferida. Ou Alternativa C:  Colectomia com colostomia terminal (Hartmann). Ou Alternativa D:  Drenagem percutânea associada a suporte clínico
por ser o padrão-ouro. Ou Alternativa E: Drenagem por colonoscopia sob sedação.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C]  Colectomia com colostomia terminal (Hartmann). Gabarito: CFundamento decisivo: Hinchey III corresponde a peritonite purulenta generalizada, e no enunciado isso se associa a instabilidade hemodinâmica, pneumoperitônio e líquido livre difuso, configurando perfuração diverticular com abdome séptico que exige cirurgia de urgência para controle de foco; entre as alternativas, o procedimento de Hartmann é a opção mais segura nesse cenário.Tema central: Diverticulite perfurada complicadaAnálise das alternativasAErradaIncorreta. Antibioticoterapia venosa é medida adjuvante, mas não resolve perfuração colônica livre com pneumoperitônio e peritonite purulenta generalizada. Drenagem isolada também não controla adequadamente um foco séptico difuso. O critério que exclui a alternativa é a necessidade de operação urgente para controle de foco em Hinchey III com instabilidade hemodinâmica.BErradaIncorreta. O erro está na afirmação de que a anastomose primária seria segura e preferida nesse caso. A base admite que anastomose primária pode ser considerada em pacientes selecionados e estáveis, mas o enunciado destaca instabilidade hemodinâmica e contaminação peritoneal difusa, contexto em que Hartmann é a opção clássica de maior segurança imediata por evitar o risco elevado de deiscência.CCertaA alternativa C está correta porque o quadro descrito não é de abscesso localizado, e sim de perfuração livre com peritonite purulenta generalizada e instabilidade hemodinâmica. Nessa situação, o objetivo é controle cirúrgico definitivo do foco séptico com ressecção do segmento acometido. O procedimento de Hartmann é a melhor resposta entre as opções porque evita anastomose em um ambiente de contaminação difusa e alto risco de falha anastomótica no paciente instável.DErradaIncorreta. Drenagem percutânea tem papel em abscesso localizado acessível, não em peritonite purulenta generalizada com pneumoperitônio e líquido livre difuso. O quadro não descreve coleção localizada drenável como tratamento definitivo, e sim contaminação abdominal disseminada que requer ressecção cirúrgica e controle de foco.EErradaIncorreta. Colonoscopia não tem papel terapêutico de drenagem nessa apresentação aguda perfurada. Em perfuração colônica com peritonite generalizada, a manipulação endoscópica é inadequada e potencialmente perigosa, além de não resolver o foco séptico abdominal.Pegadinha da questãoA banca mistura condutas válidas para abscesso diverticular localizado com um quadro muito mais grave: perfuração livre com Hinchey III e instabilidade hemodinâmica. Outra confusão real é usar os episódios prévios como motivo principal da cirurgia, quando o decisivo é a gravidade atual.Dica para questões semelhantesSe houver Hinchey III, pneumoperitônio, líquido livre difuso e instabilidade hemodinâmica, pense primeiro em controle cirúrgico urgente do foco, não em manejo conservador.Drenagem percutânea é lógica para abscesso localizado; peritonite generalizada por perfuração livre exclui essa estratégia como tratamento definitivo.Anastomose primária não deve ser marcada como segura e preferida quando o enunciado traz sepse abdominal difusa e instabilidade; nesse contexto, Hartmann é a resposta clássica.Em diverticulite complicada, o que define a conduta na prova é o estágio e a repercussão sistêmica do episódio atual, não apenas o número de crises anteriores.

Homem de 65 anos, com histórico de 2 episódios anteriores re...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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