Homem de 63 anos refere dispneia aos moderados
esforços. AP: DM2, HAS e insuficiência cardíaca. Medicações em uso: carvedilol, sacubitril-valsartana, espinonolactona, dapagliflozina e furosemida. Exame físico:
sem anormalidades. Eletrocardiograma: ritmo sinusal,
com bloqueio de ramo esquerdo e duração do QRS de
168 ms. Ecocardiograma: fração de ejeção de 31%.
A conduta com maior potencial de benefício prognóstico é

Question

Homem de 63 anos refere dispneia aos moderados
esforços. AP: DM2, HAS e insuficiência cardíaca. Medicações em uso: carvedilol, sacubitril-valsartana, espinonolactona, dapagliflozina e furosemida. Exame físico:
sem anormalidades. Eletrocardiograma: ritmo sinusal,
com bloqueio de ramo esquerdo e duração do QRS de
168 ms. Ecocardiograma: fração de ejeção de 31%.
A conduta com maior potencial de benefício prognóstico é Alternativa A: trocar sacubitril-valsartana por enalapril. Ou Alternativa B: aumentar dose de diurético de alça. Ou Alternativa C: associar digoxina. Ou Alternativa D: associar a combinação hidralazina-nitrato. Ou Alternativa E: indicar terapia de ressincronização cardíaca.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [E] indicar terapia de ressincronização cardíaca. Gabarito: EFundamento decisivo: Paciente com insuficiência cardíaca sintomática, FEVE de 31%, ritmo sinusal, bloqueio de ramo esquerdo e QRS de 168 ms, já em terapia medicamentosa otimizada, preenche o fenótipo clássico de maior benefício prognóstico com terapia de ressincronização cardíaca; por isso, a alternativa correta é a E.Tema central: Indicação de TRCAnálise das alternativasAErradaIncorreta. Trocar sacubitril-valsartana por enalapril representa regressão terapêutica no manejo contemporâneo da ICFER. O paciente já está em ARNI, que compõe a terapia de base otimizada; substituir por IECA não aumenta benefício prognóstico e não aborda o determinante decisivo do caso, que é a dessincronia por BRE com QRS de 168 ms.BErradaIncorreta. Aumentar diurético de alça só faria sentido diante de congestão clínica, mas o exame físico foi descrito sem anormalidades. Além disso, diuréticos de alça tratam controle volêmico e melhora sintomática, sem benefício prognóstico robusto em mortalidade. Escalonar essa medicação sem evidência de congestão é tecnicamente inadequado e pode expor a hipovolemia, disfunção renal e distúrbios eletrolíticos.CErradaIncorreta. Digoxina não é a estratégia de maior benefício prognóstico neste cenário. Seu papel é limitado a melhora sintomática e/ou redução de hospitalização em casos selecionados, sem ganho de sobrevida comparável ao da TRC no paciente com ICFER, ritmo sinusal, BRE e QRS largo. Ela também não corrige a dessincronia ventricular que está no centro da questão.DErradaIncorreta. A combinação hidralazina-nitrato tem papel adjuvante em contextos específicos, mas não supera a indicação clássica de TRC presente aqui. O paciente já usa bloqueio neuro-hormonal contemporâneo, e o principal alvo terapêutico adicional é a dessincronia elétrica importante por BRE com QRS de 168 ms, situação em que o dispositivo oferece maior benefício prognóstico.ECertaA alternativa E está correta porque o paciente reúne os achados que identificam maior benefício com ressincronização: FEVE reduzida, sintomas persistentes, ritmo sinusal, BRE e QRS muito alargado. Nesse contexto, o problema não é falta de tratamento farmacológico de base, pois ele já usa betabloqueador, sacubitril-valsartana, espironolactona, dapagliflozina e diurético; o ponto decisivo é a dessincronia ventricular associada ao BRE com QRS de 168 ms. A TRC atua sobre essa dessincronia eletromecânica e, nesse perfil, tem benefício prognóstico robusto, reduzindo desfechos duros.Pegadinha da questãoA banca contrapõe medidas que podem aliviar sintomas ou ter papel em nichos específicos contra uma intervenção com benefício prognóstico maior; o dado que define a questão é BRE com QRS de 168 ms em paciente com FEVE de 31% já em terapia medicamentosa otimizada.Dica para questões semelhantesEm insuficiência cardíaca, diferencie melhora sintomática de benefício prognóstico antes de escolher a conduta.Quando aparecer FEVE ≤ 35%, ritmo sinusal, BRE e QRS ≥ 150 ms, pense em indicação clássica de ressincronização cardíaca.Se o paciente já usa os pilares farmacológicos da ICFER, evite interpretar troca para terapia menos avançada como intensificação.Não aumente diurético por dispneia isolada sem sinais de congestão; isso não substitui avaliação do fenótipo elétrico da insuficiência cardíaca.

Homem de 63 anos refere dispneia aos moderados esforços. AP...

Gabarito comentado

Gabarito: E

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