Mulher de 72 anos apresenta história de tosse, febre e expe...
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Ano: 2026
Banca:
VUNESP
Órgão:
EsFCEx
Prova:
VUNESP - 2026 - EsFCEx - Oficial - Sem Especialidade Médica |
Q4195230
Medicina
Mulher de 72 anos apresenta história de tosse, febre e
expectoração amarelada há 3 dias. Há 1 hora, foi encontrada por familiares com rebaixamento do nível de consciência. AP: HAS, DM2 e insuficiência cardíaca com
fração de ejeção reduzida. Exame físico: escala de
coma de Glasgow 12; PA: 75x40 mmHg; FC: 115 bpm;
FR: 32 irpm, ausculta pulmonar com múrmurio vesicular
reduzido à direita, com presença de crepitações finas;
turgência jugular 2+/4+; edema em membros inferiores
bilateralmente 2+/4+. Radiografia de tórax: consolidação
em base pulmonar direita e sinais de congestão difusa.
Nesse contexto, a conduta deve ser
Nesse contexto, a conduta deve ser
Gabarito comentado
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Gabarito: C
Fundamento decisivo: A base decisiva é que, no choque séptico com hipotensão grave, a noradrenalina é o vasopressor de primeira linha; aqui, a PA de 75x40 mmHg e a pneumonia com disfunção orgânica exigem esse suporte, enquanto os sinais de congestão sistêmica e pulmonar tornam inadequada a expansão volêmica fixa de 30 mL/kg como melhor resposta única.
Tema central: Vasopressor no choque séptico
Análise das alternativas
A
Errada
Incorreta. Dobutamina é inotrópico e não o vasopressor inicial de escolha no choque séptico com PA 75x40 mmHg. O problema hemodinâmico dominante aqui é a vasoplegia distributiva, que exige restauração do tônus vascular. Usada isoladamente, a dobutamina não corrige adequadamente esse mecanismo e pode até agravar a hipotensão por efeito beta-2 vasodilatador. A insuficiência cardíaca prévia não autoriza substituir o vasopressor inicial por dobutamina sem evidência decisiva de baixo débito como mecanismo principal.
B
Errada
Incorreta. Vasopressina não é a droga inicial padrão no choque séptico. Pela diretriz citada na base, ela é tipicamente adjuvante à noradrenalina quando esta não basta ou para reduzir sua dose. Portanto, como escolha isolada inicial, perde para a noradrenalina.
C
Certa
A alternativa C está correta porque o quadro é compatível com choque séptico por pneumonia, cuja alteração hemodinâmica predominante é vasoplegia com hipotensão grave. A Surviving Sepsis Campaign 2021 recomenda noradrenalina como vasopressor inicial de escolha nesse cenário. Além disso, o enunciado mostra congestão sistêmica e pulmonar importante por insuficiência cardíaca, o que torna inadequada, como melhor resposta isolada, uma expansão volêmica padronizada de 30 mL/kg.
D
Errada
Incorreta. O erro não está apenas no tipo de cristaloide, mas na proposta de expansão volêmica fixa de 30 mL/kg como conduta principal diante de sobrecarga volêmica manifesta. Turgência jugular, edema periférico bilateral e congestão difusa na radiografia indicam alto risco de piora da congestão e do edema pulmonar com infusão volumosa empírica sem individualização hemodinâmica. A base reconhece que cristaloide balanceado pode ser frequentemente preferível ao soro fisiológico, mas isso é secundário aqui; o ponto excludente é a carga fixa em paciente congesto.
E
Errada
Incorreta. Pelos mesmos achados de congestão sistêmica e pulmonar, uma expansão volêmica fixa de 30 mL/kg não é a melhor resposta única e imediata. Além disso, a base explicita que, entre cristaloides, solução balanceada costuma ser preferida ao soro fisiológico em muitos protocolos de sepse, mas esse não é o critério principal de exclusão. O critério decisivo é que grande volume empírico em paciente já congesto pode piorar a sobrecarga sem necessariamente reverter a hipotensão séptica.
Pegadinha da questão
A banca explora a memorização automática do pacote de sepse com 30 mL/kg e a associação reflexa entre insuficiência cardíaca e dobutamina. O enunciado foi montado para mostrar congestão importante e exigir o reconhecimento de que, entre as opções dadas, a prioridade é o vasopressor inicial de primeira linha no choque séptico: noradrenalina.
Dica para questões semelhantes
- Em choque séptico com hipotensão profunda, pense primeiro no mecanismo predominante: vasoplegia distributiva favorece vasopressor alfa-adrenérgico inicial, e a diretriz da base coloca a noradrenalina como primeira linha.
- Não aplique 30 mL/kg de forma mecânica se o enunciado trouxer turgência jugular, edema periférico e congestão pulmonar; esses achados mudam a melhor resposta entre alternativas fechadas.
- Dobutamina entra como inotrópico para situações selecionadas de disfunção miocárdica com hipoperfusão persistente, não como substituto do vasopressor inicial na hipotensão séptica grave.
- Vasopressina em sepse costuma ter papel adjuvante à noradrenalina; se a questão pedir a droga inicial, isso afasta seu uso isolado como melhor escolha.
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