A partir dos dados apresentados e do diagnóstico estabelecido, é correto afirmar que a estratégia terapêutica
adequada é

Question

Analise o caso clínico a seguir para responder à questão:
Paciente, sexo feminino, 71 anos, portadora de hipertensão arterial e diabetes mellitus 2 em insulinoterapia, há
10 anos. Foi admitida, há 4 dias, por infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento de ST em
parede inferior, com evolução de 5 horas do início da dor
torácica, submetida à angioplastia primária com sucesso em
artéria coronária direita proximal, com tempo porta-balão
de 90 minutos. Internada na Unidade Coronariana, evoluiu
inicialmente de forma estável, em Killip I. No quarto dia de
internação, apresenta piora súbita com dispneia intensa,
ortopneia e sensação de sufocamento. Refere ansiedade
importante e incapacidade de permanecer em decúbito.
Ao exame físico: PA: 86 x 58 mmHg; FC: 118 bpm; FR:
32 irpm; saturação: 88% em ar ambiente; extremidades frias
e sudoreicas; turgência jugular discreta; ritmo cardíaco regular com sopro holossistólico intenso em foco mitral, irradiado
para axila e murmúrio vesicular com estertores crepitantes
difusos bilaterais. A partir dos dados apresentados e do diagnóstico estabelecido, é correto afirmar que a estratégia terapêutica
adequada é Alternativa A: a anticoagulação plena e suporte clínico, aguardando estabilização hemodinâmica. Ou Alternativa B: a observação clínica em unidade de terapia intensiva, com suporte ventilatório isolado.  Ou Alternativa C: o tratamento clínico otimizado com vasodilatadores e
diuréticos, com reavaliação seriada. Ou Alternativa D: o implante de cardiodesfibrilador implantável para
prevenção de morte súbita. Ou Alternativa E: o suporte hemodinâmico inicial associado à indicação de correção cirúrgica urgente.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [E] o suporte hemodinâmico inicial associado à indicação de correção cirúrgica urgente. Gabarito: EFundamento decisivo: No 4º dia após IAM inferior, a piora súbita com dispneia intensa, hipotensão, estertores difusos e novo sopro holossistólico em foco mitral indica complicação mecânica pós-infarto, mais provavelmente insuficiência mitral aguda por ruptura de músculo papilar. Nesse cenário, a conduta correta é suporte hemodinâmico inicial e correção cirúrgica urgente.Tema central: Complicação mecânica pós-IAMAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque anticoagulação plena e espera por estabilização não tratam a causa do quadro, que é uma lesão mecânica com insuficiência mitral aguda grave. O choque e o edema pulmonar decorrem da regurgitação mitral aguda, e conduta expectante posterga o tratamento definitivo de uma complicação estrutural pós-IAM.BErradaEstá errada porque suporte ventilatório isolado atua apenas sobre a hipoxemia, mas não corrige a falência valvar aguda nem a queda do débito cardíaco. A presença simultânea de edema agudo de pulmão, hipotensão e novo sopro mitral intenso afasta observação clínica como estratégia suficiente.CErradaEstá errada porque o manejo clínico com vasodilatadores e diuréticos pode, no máximo, funcionar como ponte em alguns casos, mas não como tratamento principal de ruptura de músculo papilar. Além disso, a paciente está hipotensa e em provável choque cardiogênico, o que limita vasodilatação. Reavaliação seriada como plano central é inadequada diante de etiologia mecânica e instabilidade hemodinâmica.DErradaEstá errada porque cardiodesfibrilador implantável não trata insuficiência mitral aguda, edema agudo de pulmão nem choque por complicação mecânica pós-IAM. O problema atual não é indicação de prevenção arrítmica, mas falência valvar aguda com necessidade de correção estrutural urgente.ECertaA alternativa E está correta porque o quadro descrito é o padrão de insuficiência mitral aguda grave por ruptura de músculo papilar após IAM, complicação que costuma surgir entre o 2º e o 7º dia. O novo sopro mitral holossistólico, associado a congestão pulmonar intensa e choque cardiogênico, mostra que houve falência valvar aguda. Na insuficiência mitral aguda, o átrio esquerdo não teve tempo de adaptação, o que eleva abruptamente a pressão atrial esquerda e produz edema agudo de pulmão, enquanto o débito anterógrado cai, causando hipotensão e extremidades frias. Como o problema é mecânico, a estabilização inicial não resolve a causa; por isso, a estratégia adequada é suporte hemodinâmico e correção cirúrgica urgente.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre edema agudo de pulmão cardiogênico tratado clinicamente e complicação mecânica pós-IAM. O novo sopro holossistólico intenso no 4º dia após IAM, junto com hipotensão e congestão pulmonar, muda a lógica da conduta: não é insuficiência cardíaca descompensada habitual, e sim insuficiência mitral aguda por ruptura de músculo papilar.Dica para questões semelhantesApós IAM, piora súbita entre 2 e 7 dias com novo sopro importante deve fazer pensar primeiro em complicação mecânica.Sopro mitral holossistólico novo + edema agudo de pulmão + hipotensão aponta para insuficiência mitral aguda grave até prova em contrário.Quando a causa é mecânica, diurético, ventilação e suporte circulatório são medidas temporizadoras; não substituem correção definitiva.IAM inferior reforça a suspeita de ruptura de músculo papilar posteromedial, o que favorece insuficiência mitral aguda.

A partir dos dados apresentados e do diagnóstico estabelecid...

Gabarito comentado

Gabarito: E

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