Assinale a alternativa que apresenta a conduta terapêutica adequada em relação a esse caso clínico.

Question

Com base no caso clínico a seguir, responda à questão:
Paciente, sexo feminino, 69 anos, tabagista pregressa,
portadora de hipertensão arterial de longa data, doença
aterosclerótica difusa e função renal previamente estável,
apresenta piora progressiva do controle pressórico nos
últimos 8 meses. Está em uso de quatro classes de anti-
-hipertensivos, incluindo diurético tiazídico, antagonista de
canal de cálcio, beta bloqueador e bloqueador do sistema
renina angiotensina há longo prazo, sem atingir as metas
alvo de níveis pressóricos. Refere ainda duas internações,
nos últimos 4 meses, por edema agudo de pulmão de instalação súbita, sem nova síndrome coronariana aguda. Após
introdução de inibidor da ECA, houve aumento de creatinina sérica superior a 50% em relação ao basal. Durante a
investigação clínica realizou uma angiotomografia de aorta
abdominal e artérias renais que mostrou estenose aterosclerótica ostial bilateral importante mais acentuada à direita. Assinale a alternativa que apresenta a conduta terapêutica adequada em relação a esse caso clínico. Alternativa A: Indicar nefrectomia direita, pois a bilateralidade do
acometimento inviabiliza abordagem percutânea. Ou Alternativa B: Suspender todos os anti-hipertensivos e observar
a evolução pressórica, por 6 meses, para confirmar
refratariedade real. Ou Alternativa C: Iniciar anticoagulação plena como tratamento principal da lesão aterosclerótica renal. Ou Alternativa D: Indicar revascularização endovascular. Ou Alternativa E: Prosseguir exclusivamente com tratamento clínico,
pois estudos randomizados excluem qualquer benefício de revascularização em todos os subgrupos.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] Indicar revascularização endovascular. Gabarito: DFundamento decisivo: O critério decisivo é que a paciente reúne fenótipo clínico de alto risco de doença renovascular aterosclerótica hemodinamicamente importante — hipertensão refratária, piora da função renal após IECA e edema agudo de pulmão súbito recorrente —, situação em que as diretrizes admitem considerar revascularização.Tema central: Revascularização na estenose renalAnálise das alternativasAErradaNefrectomia direita não é tratamento padrão da estenose aterosclerótica bilateral de artérias renais. A bilateralidade não inviabiliza abordagem percutânea; pela base, justamente nessas lesões ateroscleróticas ostiais a modalidade usual, quando indicada, é endovascular. A alternativa parte de uma premissa falsa e ainda propõe conduta ablativa sem base de rim inviável ou outra indicação cirúrgica real.BErradaEstá errada porque suspender todos os anti-hipertensivos por 6 meses não faz parte da confirmação de hipertensão resistente neste cenário e é tecnicamente perigoso. A paciente já mostrou falha terapêutica com quatro classes, além de duas internações por edema agudo de pulmão e evidência anatômica e funcional de doença renovascular significativa. O critério aqui exige manejo ativo, não retirada indiscriminada do tratamento.CErradaAnticoagulação plena não trata a fisiopatologia da lesão descrita. A base define o problema como estenose aterosclerótica crônica com repercussão hemodinâmica, e não como trombo ou embolia aguda. Portanto, anticoagular não corrige a obstrução aterosclerótica nem resolve a hipertensão resistente, a piora renal funcional ou o flash pulmonary edema.DCertaA alternativa D está correta porque o caso não representa estenose aterosclerótica renal incidental ou estável, mas sim doença renovascular com repercussão clínica importante. A angiotomografia mostrou estenose ostial bilateral importante, e o enunciado descreve falha do tratamento clínico com quatro classes anti-hipertensivas, duas internações por edema agudo de pulmão sem nova síndrome coronariana aguda e aumento de creatinina superior a 50% após IECA. Esse conjunto corresponde ao subgrupo em que a AHA 2022 e a diretriz ACC/AHA 2017 consideram a revascularização endovascular razoável/benéfica.EErradaEssa alternativa erra na interpretação da evidência. A base é explícita: os ensaios randomizados não sustentam revascularização rotineira para todos, mas isso não permite concluir ausência de benefício em todos os subgrupos. O caso apresentado é justamente uma exceção relevante nas diretrizes e no statement da AHA 2022: hipertensão refratária, piora da função renal e edema agudo de pulmão súbito recorrente em estenose bilateral importante.Pegadinha da questãoA banca explora a generalização indevida de que estenose aterosclerótica renal sempre deve ficar só em tratamento clínico. O detalhe que muda a conduta é o fenótipo de alto risco: flash pulmonary edema recorrente, hipertensão resistente e piora importante da creatinina após IECA em estenose bilateral.Dica para questões semelhantesNão trate os resultados negativos de revascularização como proibição universal; primeiro procure sinais de subgrupo de alto risco.Em estenose bilateral relevante, elevação importante da creatinina após bloqueio do SRAA tem valor funcional e fortalece o diagnóstico de repercussão hemodinâmica.Flash pulmonary edema recorrente em doença aterosclerótica renal bilateral é apresentação clássica que pesa a favor de intervenção.Quando a lesão é aterosclerótica ostial e há indicação de tratar, a via usual citada na base é a revascularização endovascular, não nefrectomia nem anticoagulação.

Assinale a alternativa que apresenta a conduta terapêutica a...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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