Segundo o conjunto de achados apresentados, é correto
afirmar que

Question

Com base no caso clínico a seguir, responda à questão:
Paciente, sexo feminino, 69 anos, tabagista pregressa,
portadora de hipertensão arterial de longa data, doença
aterosclerótica difusa e função renal previamente estável,
apresenta piora progressiva do controle pressórico nos
últimos 8 meses. Está em uso de quatro classes de anti-
-hipertensivos, incluindo diurético tiazídico, antagonista de
canal de cálcio, beta bloqueador e bloqueador do sistema
renina angiotensina há longo prazo, sem atingir as metas
alvo de níveis pressóricos. Refere ainda duas internações,
nos últimos 4 meses, por edema agudo de pulmão de instalação súbita, sem nova síndrome coronariana aguda. Após
introdução de inibidor da ECA, houve aumento de creatinina sérica superior a 50% em relação ao basal. Durante a
investigação clínica realizou uma angiotomografia de aorta
abdominal e artérias renais que mostrou estenose aterosclerótica ostial bilateral importante mais acentuada à direita. Segundo o conjunto de achados apresentados, é correto
afirmar que Alternativa A: o aumento de creatinina após IECA exclui estenose
de artéria renal hemodinamicamente significativa. Ou Alternativa B: a bilateralidade do acometimento afasta o diagnóstico de hipertensão renovascular. Ou Alternativa C: se trata de hipertensão essencial grave, e os achados
renais são provavelmente incidentais, sem repercussão fisiopatológica. Ou Alternativa D: episódios de edema agudo de pulmão não têm
relação conhecida com estenose aterosclerótica de
artéria renal. Ou Alternativa E: o quadro favorece doença renovascular aterosclerótica clinicamente relevante, com síndromes de desestabilização cardíaca e deterioração renal induzida por
bloqueio do sistema renina-angiotensina.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [E] o quadro favorece doença renovascular aterosclerótica clinicamente relevante, com síndromes de desestabilização cardíaca e deterioração renal induzida por
bloqueio do sistema renina-angiotensina. Gabarito: EFundamento decisivo: A questão é resolvida pela associação entre hipertensão resistente, edema agudo de pulmão súbito recorrente sem nova síndrome coronariana aguda, elevação superior a 50% da creatinina após IECA e estenose aterosclerótica ostial bilateral importante das artérias renais; esse conjunto é compatível com doença renovascular aterosclerótica hemodinamicamente relevante, na qual o bloqueio do sistema renina-angiotensina pode precipitar piora da função renal e a alternativa E expressa essa relação.Tema central: Hipertensão renovascular ateroscleróticaAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque o aumento importante da creatinina após IECA não exclui estenose de artéria renal hemodinamicamente significativa; nesse contexto, ele a favorece, sobretudo quando a estenose é bilateral. O mecanismo decisivo é a perda da vasoconstrição eferente mediada por angiotensina II, com queda da pressão intraglomerular e da TFG.BErradaEstá errada porque a bilateralidade não afasta hipertensão renovascular; ao contrário, reforça a plausibilidade fisiopatológica do quadro. É justamente no acometimento bilateral que se tornam mais típicos a hipertensão resistente, a piora renal após IECA/BRA e o edema agudo de pulmão recorrente.CErradaEstá errada porque o enunciado não descreve hipertensão essencial grave isolada com estenose incidental. A imagem poderia ser incidental se viesse sozinha, mas aqui há correlação clínico-fisiopatológica forte: resistência terapêutica, piora renal importante com bloqueio do SRAA e episódios de edema agudo de pulmão súbito, o que dá significado funcional à estenose.DErradaEstá errada porque há relação conhecida entre estenose aterosclerótica de artéria renal e edema agudo de pulmão súbito recorrente, especialmente em acometimento bilateral ou funcionalmente equivalente. O quadro descrito corresponde à síndrome de desestabilização cardíaca associada à doença renovascular aterosclerótica.ECertaA alternativa E está correta porque integra os achados com o mecanismo esperado da estenose bilateral de artérias renais clinicamente relevante. A hipertensão de difícil controle apesar de quatro classes sugere ativação sustentada do sistema renina-angiotensina-aldosterona por hipoperfusão renal. Os episódios de edema agudo de pulmão de instalação súbita são manifestação reconhecida de desestabilização cardíaca associada à doença renovascular aterosclerótica. Além disso, a elevação importante da creatinina após IECA é compatível com queda da pressão intraglomerular em rins dependentes da vasoconstrição eferente mediada por angiotensina II para manter a TFG. Somada à angiotomografia com estenose ostial bilateral importante em paciente com aterosclerose difusa, a interpretação correta é de repercussão clínica e hemodinâmica, não de achado incidental.Pegadinha da questãoA banca explora a inversão do significado da creatinina após IECA: muitos candidatos tratam essa piora como argumento contra estenose renal, quando, em estenose bilateral hemodinamicamente relevante, ela é uma pista clássica a favor. A outra confusão real é ignorar o edema agudo de pulmão recorrente como manifestação de doença renovascular.Dica para questões semelhantesQuando houver hipertensão resistente associada a estenose renal bilateral importante, procure sinais de repercussão clínica antes de chamar a imagem de incidental.Elevação relevante da creatinina após IECA/BRA, em contexto compatível, aponta para dependência da angiotensina II para manter a filtração glomerular.Edema agudo de pulmão súbito recorrente sem nova síndrome coronariana aguda é pista clássica de doença renovascular aterosclerótica clinicamente relevante.Na estenose bilateral, a bilateralidade não enfraquece o diagnóstico; ela aumenta a coerência fisiopatológica do quadro.

Segundo o conjunto de achados apresentados, é correto afirm...

Gabarito comentado

Gabarito: E

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