Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e os dados clínicos apresentados, é correto afirmar
que a estratégia terapêutica adequada é

Question

Leia o caso clínico a seguir para responder à questão:
Paciente, sexo masculino, 62 anos, portador de hipertensão
arterial, diabetes mellitus e dislipidemia mista com história de
angina estável, há cerca de 18 meses, apresenta piora progressiva dos sintomas, atualmente em classe funcional III,
com limitação importante para atividades habituais, apesar
de terapia otimizada com betabloqueador, nitrato e bloqueador de canal de cálcio. Durante investigação diagnóstica
realizou os seguintes exames cardiológicos complementares
com os resultados principais:
•  Ecocardiograma com doppler colorido: Fração de ejeção do
ventrículo esquerdo (Simpson): 52% e presença de hipocinesia leve em parede anterior;
•  Teste ergométrico: baixa capacidade funcional no protocolo
de Bruce modificado com presença de infradesnivelamento
difuso do segmento ST sem modificação ao esforço;
•  Cintilografia de perfusão miocárdica com adenosina: alteração perfusional reversível extensa em território anterior
e anterosseptal envolvendo aproximadamente de 15% a
20% da massa ventricular, com ausência de alteração perfusional fixa;
•  Cineangiocoronariografia: presença na artéria coronária
descendente anterior proximal de uma oclusão total crônica
(CTO) com circulação colateral (Rentrop 2) e demais vasos
sem lesões significativas. Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e os dados clínicos apresentados, é correto afirmar
que a estratégia terapêutica adequada é Alternativa A: considerar angioplastia da CTO em centro especializado. Ou Alternativa B: manter tratamento clínico exclusivo, devido à presença de circulação colateral. Ou Alternativa C: indicar cirurgia de revascularização miocárdica
obrigatória. Ou Alternativa D: indicar anticoagulação plena como terapia principal. Ou Alternativa E: evitar qualquer tipo de revascularização pela complexidade da lesão.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] considerar angioplastia da CTO em centro especializado. Gabarito: AFundamento decisivo: Na síndrome coronariana crônica, a recanalização percutânea de oclusão total crônica é opção terapêutica para angina refratária em centros experientes (SBC 2025, recomendação IIa, nível A). Neste caso, há angina classe III apesar de tratamento otimizado, isquemia reversível extensa de 15% a 20% da massa ventricular e CTO proximal de DA com demais vasos sem lesões significativas, o que sustenta a alternativa A.Tema central: ICP na CTOAnálise das alternativasACertaA alternativa correta se apoia no critério decisivo da diretriz: em síndrome coronariana crônica, a recanalização percutânea da CTO é opção terapêutica para melhora da angina e da qualidade de vida quando há sintomas persistentes apesar de tratamento medicamentoso otimizado, desde que em centro experiente. O enunciado traz exatamente esse cenário, somado a isquemia reversível extensa e ausência de defeito fixo, o que mostra relevância funcional da lesão e miocárdio viável no território-alvo.BErradaEstá errada porque circulação colateral Rentrop 2 não exclui isquemia relevante. A própria prova funcional mostrou defeito perfusional reversível extenso e o paciente segue com angina limitante apesar de tratamento otimizado. Portanto, a colateralização não compensou funcionalmente a CTO e não justifica tratamento exclusivamente clínico.CErradaEstá errada porque não há critério para dizer que a cirurgia de revascularização é obrigatória. O caso descreve doença uniarterial isolada, FEVE preservada e ausência de lesões significativas nos demais vasos, sem informação anatômica que imponha CRM. Nesse cenário, a base sustenta que a ICP da CTO é alternativa válida em centro especializado.DErradaEstá errada porque anticoagulação plena não é a terapia principal da angina estável por DAC obstrutiva crônica com CTO. Ela não corrige a obstrução aterosclerótica crônica nem substitui a estratégia anti-isquêmica e a revascularização quando esta está indicada pelo quadro clínico e funcional.EErradaEstá errada porque a complexidade técnica da CTO não equivale a contraindicação de revascularização. O efeito prático dessa complexidade, segundo a base, é direcionar a decisão para avaliação e eventual realização em centro experiente, não proibir qualquer tentativa de revascularização.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre presença de circulação colateral e ausência de necessidade de revascularização; no caso, a cintilografia com isquemia extensa e a angina refratária mostram que as colaterais não resolveram o problema funcional.Dica para questões semelhantesEm CTO, primeiro decida pelo cenário clínico-funcional: angina persistente apesar de terapia otimizada pesa a favor de revascularização para controle sintomático.Se a prova funcional mostrar isquemia reversível ≥10% da massa ventricular, trate isso como achado de alto risco e de relevância fisiológica da lesão.Não use circulação colateral como critério para descartar revascularização quando há isquemia documentada e sintomas limitantes.Em lesão complexa como CTO, a palavra-chave costuma ser 'considerar em centro experiente', e não 'obrigatório' ou 'contraindicado'.

Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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