Com base nos achados do caso clínico, assinale a alternativa que apresenta a correta interpretação com relação à relevância da lesão coronariana e implicação para
conduta.

Question

Leia o caso clínico a seguir para responder à questão:
Paciente, sexo masculino, 62 anos, portador de hipertensão
arterial, diabetes mellitus e dislipidemia mista com história de
angina estável, há cerca de 18 meses, apresenta piora progressiva dos sintomas, atualmente em classe funcional III,
com limitação importante para atividades habituais, apesar
de terapia otimizada com betabloqueador, nitrato e bloqueador de canal de cálcio. Durante investigação diagnóstica
realizou os seguintes exames cardiológicos complementares
com os resultados principais:
•  Ecocardiograma com doppler colorido: Fração de ejeção do
ventrículo esquerdo (Simpson): 52% e presença de hipocinesia leve em parede anterior;
•  Teste ergométrico: baixa capacidade funcional no protocolo
de Bruce modificado com presença de infradesnivelamento
difuso do segmento ST sem modificação ao esforço;
•  Cintilografia de perfusão miocárdica com adenosina: alteração perfusional reversível extensa em território anterior
e anterosseptal envolvendo aproximadamente de 15% a
20% da massa ventricular, com ausência de alteração perfusional fixa;
•  Cineangiocoronariografia: presença na artéria coronária
descendente anterior proximal de uma oclusão total crônica
(CTO) com circulação colateral (Rentrop 2) e demais vasos
sem lesões significativas. Com base nos achados do caso clínico, assinale a alternativa que apresenta a correta interpretação com relação à relevância da lesão coronariana e implicação para
conduta. Alternativa A: Defeitos reversíveis pequenos são suficientes para
indicar intervenção invasiva. Ou Alternativa B: A presença de circulação colateral exclui a necessidade de revascularização, independentemente da
área isquêmica. Ou Alternativa C: O defeito reversível extenso sugere isquemia significativa e viabilidade, favorecendo estratégia de
revascularização. Ou Alternativa D: A ausência de defeitos fixos indica necrose miocárdica extensa e inviabilidade. Ou Alternativa E: A cintilografia não agrega informação na presença
de CTO documentada.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] O defeito reversível extenso sugere isquemia significativa e viabilidade, favorecendo estratégia de
revascularização. Gabarito: CFundamento decisivo: O ponto decisivo é a cintilografia com defeito perfusional reversível extenso em território anterior e anterosseptal, sem defeito fixo, em paciente com CTO de DA proximal e sintomas persistentes apesar de tratamento otimizado.Tema central: Isquemia reversível e viabilidade miocárdicaAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque generaliza que defeitos reversíveis pequenos bastariam para indicar intervenção invasiva. O critério médico decisivo aqui é a carga isquêmica: o caso mostra defeito reversível extenso, e a base afirma que defeitos pequenos, isoladamente, não têm a mesma relevância funcional nem sustentam indicação automática de revascularização.BErradaEstá errada porque circulação colateral não exclui isquemia significativa nem necessidade de revascularização. Colaterais podem manter algum fluxo em repouso, mas não garantem perfusão adequada sob estresse; por isso, mesmo com Rentrop 2, a presença de isquemia reversível extensa e angina classe funcional III sob terapia otimizada mantém a lesão como funcionalmente relevante.CCertaA alternativa C está correta porque o defeito reversível na cintilografia representa hipoperfusão induzível, portanto isquemia, e a ausência de defeito fixo afasta grande área cicatricial, favorecendo viabilidade do miocárdio. Como a área isquêmica é extensa e o paciente mantém angina limitante apesar de betabloqueador, nitrato e bloqueador de canal de cálcio, a lesão deixa de ser apenas anatômica e passa a ter relevância funcional e terapêutica, favorecendo revascularização.DErradaEstá errada porque inverte o significado dos padrões da cintilografia. Ausência de defeito fixo não indica necrose extensa nem inviabilidade; ao contrário, o defeito fixo é que sugere cicatriz/necrose, enquanto o padrão reversível aponta miocárdio viável com isquemia induzível.EErradaEstá errada porque a cintilografia agrega informação central mesmo quando a CTO já foi documentada na angiografia. Na doença coronariana crônica, a anatomia isolada não basta: o exame funcional define extensão da isquemia e presença de viabilidade, que são justamente os dados que tornam a lesão clinicamente relevante e orientam a conduta.Pegadinha da questãoA banca explora duas confusões clássicas: achar que circulação colateral torna a CTO irrelevante e trocar o significado de defeito reversível com defeito fixo na cintilografia.Dica para questões semelhantesNa cintilografia, defeito reversível indica isquemia induzível; defeito fixo sugere cicatriz/necrose.Em CTO, não valorize só a anatomia: integre sintomas, extensão da isquemia e viabilidade.Colaterais coronarianas não excluem isquemia sob estresse.Carga isquêmica extensa em paciente sintomático apesar de tratamento otimizado favorece revascularização.

Com base nos achados do caso clínico, assinale a alternativa...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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