Tema central: O caso trata do manejo inicial do acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico agudo em um paciente com fatores de risco vasculares (hipertensão e diabetes), déficit neurológico súbito e tempo de início dos sintomas inferior a 4,5 horas.

Justificativa para a alternativa correta (C):

Segundo as diretrizes nacionais e internacionais, a conduta padrão para pacientes com diagnóstico clínico de AVC isquêmico agudo e sem contraindicações após TC de crânio é a trombólise endovenosa com alteplase (rt-PA), preferencialmente nas primeiras 4h30 do início dos sintomas. A dose corretamente indicada é de 0,9 mg/kg (máximo de 90 mg).

Protocolo oficial: O Ministério da Saúde determina: “O uso do rt-PA, administrado nas primeiras 4h30 por via intravenosa, demonstrou diminuição na incapacidade funcional […] sendo um dos principais tratamentos específicos recomendados para o tratamento na fase aguda do AVC isquêmico (nível de evidência 1A)” (PCDT, p. 4).

A glicemia de 142 mg/dL não contraindica a trombólise. A pressão arterial deve ser controlada abaixo de 185/110 mmHg antes do rt-PA, mas a pressão apresentada (186 mmHg) exige apenas ajuste prévio e não exclui a terapia.

Análise das alternativas incorretas:

A) Incorreta. O NIHSS elevado não indica trombólise intra-arterial automaticamente; o tratamento endovenoso é padrão, e a trombectomia é para oclusões proximais confirmadas.

B) Incorreta. Bomba de insulina não é rotina no manejo inicial; prioriza-se descartar hipoglicemia/hiperglicemia crítica (glicemia > 400 mg/dL).

D) Incorreta. Não há recomendação para PA entre 120–140 mmHg durante trombectomia; o usual é manter a perfusão cerebral adequada (PA <180/105 mmHg).

E) Incorreta. Idade >60 anos e diabetes não contraindicam trombólise; ambos são beneficiados caso preencham critérios.

Ponto-chave e estratégia: Identifique janela terapêutica, sintomas proporcionais, ausência de contraindicações graves e conduta baseada em protocolos oficiais.

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A alternativa correta para o caso apresentado é a letra C, que indica a trombólise endovenosa com alteplase na dose de 0,9 mg/kg endovenosa após a realização de tomografia de crânio excluindo outras causas para o déficit. A escolha dessa conduta está baseada nas características do paciente, que apresenta quadro de hemiplegia completa e afasia leve, com duas horas do início dos sintomas, além de ser hipertenso e diabético, o que aumenta o risco de acidente vascular cerebral isquêmico agudo. A trombólise endovenosa é indicada nesses casos, desde que a tomografia de crânio exclua outras causas para o déficit, e deve ser realizada em um prazo de até 4,5 horas do início dos sintomas. Essa conduta tem como objetivo melhorar a recuperação do paciente e reduzir a morbidade e mortalidade associadas ao acidente vascular cerebral isquêmico agudo.