Assinale a alternativa correta sobre o caso.

Question

Analise o quadro clínico a seguir para responder à questão:
Mulher de 45 anos, tabagista, refere aumento progressivo do
volume pré-auricular à direita há cerca de um ano, mas com
alteração do ritmo de crescimento nos últimos dois meses,
associado a dor local e com irradiação para a região temporal. Ao exame físico, observa-se lesão de 3,5 cm, endurecida, bem delimitada, pouco móvel, com discreta alteração da
motilidade do lábio superior. Por meio da ultrassonografia,
observa-se lesão sólida e heterogênea, sem adenomegalias
associadas. Foi submetida à punção aspirativa com agulha
fina, e a análise citológica do aspirado apresenta sugestão
de neoplasia epitelial com atipias. Frente a esse resultado, a
paciente foi submetida a ressonância magnética, com identificação de tumor sem planos claros de clivagem com os
tecidos adjacentes, espessamento do nervo facial e alargamento do forame estilomastóideo. Assinale a alternativa correta sobre o caso. Alternativa A: Queixas álgicas locais indicam provável relação com
uma sialadenite associada à presença tumoral. Ou Alternativa B: Frente à principal hipótese diagnóstica, espera-se
que as imagens à ressonância magnética mostrem
uma lesão com baixa restrição à difusão e alto sinal
em T2. Ou Alternativa C: A punção aspirativa tem baixa acurácia diagnóstica e
deve ser utilizada somente em casos duvidosos para
a definição terapêutica.  Ou Alternativa D: Idealmente, a ressonância magnética deveria ter
sido realizada antes da punção aspirativa. História
e exame físico justificam a indicação desse exame
de imagem. Ou Alternativa E: A ausência de componente cístico aos exames de
imagem exclui o diagnóstico de carcinoma adenoide
cístico.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] Idealmente, a ressonância magnética deveria ter
sido realizada antes da punção aspirativa. História
e exame físico justificam a indicação desse exame
de imagem. Gabarito: DFundamento decisivo: O caso reúne sinais clínicos de malignidade em tumor de parótida — dor, crescimento recente mais acelerado, endurecimento, pouca mobilidade e discreto déficit facial — além de citologia com atipias e achados de RM sugestivos de disseminação perineural, com espessamento do nervo facial e alargamento do forame estilomastóideo. Nessa suspeita, a história e o exame físico já justificam a ressonância magnética para avaliação da extensão local e do trajeto neural, sustentando a alternativa D.Tema central: Tumor maligno de parótidaAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque, neste cenário, a dor não aponta primariamente para sialadenite associada. Quando a massa parotídea vem com crescimento acelerado, endurecimento, pouca mobilidade, paresia facial e sinais de invasão perineural, a interpretação correta é suspeita de malignidade. Atribuir a dor a processo inflamatório ignora o valor semiológico da dor por invasão neural e tecidual em tumor maligno.BErradaEstá errada porque não existe, para a principal hipótese diagnóstica deste caso, um padrão obrigatório de baixa restrição à difusão e alto sinal em T2. Nos tumores malignos de glândulas salivares, a difusão e o sinal em T2 variam conforme o subtipo histológico, e maior celularidade pode inclusive se associar a restrição à difusão. A alternativa erra ao transformar um padrão não obrigatório em expectativa fixa.CErradaEstá errada porque a PAAF não é exame reservado apenas para casos duvidosos. Na propedêutica pré-operatória de tumores de glândulas salivares, ela é ferramenta útil para diferenciar lesão inflamatória de neoplásica e para sugerir benignidade versus malignidade, embora não estabeleça com perfeição o subtipo histológico definitivo. A limitação da PAAF não autoriza desqualificá-la como método de baixa utilidade.DCertaA alternativa D está correta porque o caso já era clinicamente suspeito de neoplasia maligna da parótida antes da punção: dor, alteração recente do ritmo de crescimento, lesão endurecida e pouco móvel e comprometimento motor facial discreto são sinais de alarme. Nessa situação, a ressonância magnética é o exame mais útil para definir extensão em partes moles, relação com planos profundos e comprometimento perineural, informação decisiva para estadiamento local e planejamento cirúrgico. A própria RM descrita depois confirmou exatamente o tipo de acometimento que a clínica já fazia suspeitar.EErradaEstá errada porque a ausência de componente cístico na imagem não exclui carcinoma adenoide cístico. Esse diagnóstico depende de histopatologia, e o nome histológico não exige demonstração de cistos nos exames de imagem. Além disso, o dado radiológico mais relevante no caso é o padrão de comprometimento perineural, que é compatível com neoplasia maligna salivar e não é afastado pela falta de componente cístico.Pegadinha da questãoA banca explora a tendência de tratar dor em glândula salivar como inflamação e de subestimar um déficit facial discreto. Aqui, justamente esses achados, somados aos sinais de invasão perineural na RM, é que deslocam o raciocínio para malignidade e tornam a RM indicada já pela clínica.Dica para questões semelhantesEm massa parotídea, dor, crescimento acelerado, endurecimento, hipomobilidade e paresia facial devem ser lidos como sinais de malignidade até prova em contrário.Se houver suspeita de comprometimento do nervo facial ou de extensão para partes moles profundas, a RM ganha papel central no estadiamento local pré-operatório.Não descarte a utilidade da PAAF por ela não fechar o subtipo histológico: ela continua sendo exame pré-operatório útil na distinção entre processo neoplásico e inflamatório e na estimativa de malignidade.Não use ausência de componente cístico para excluir carcinoma adenoide cístico; o critério decisivo não é esse.

Assinale a alternativa correta sobre o caso.

Gabarito comentado

Gabarito: D

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