Homem de 62 anos apresenta lesão pigmentada em
região temporal, com crescimento progressivo há cinco
anos, bordas irregulares, mas bem definidas, com 1,3 cm
de diâmetro. Por meio de biópsia excisional, realizou-se o
diagnóstico de melanoma cutâneo extensivo superficial,
Breslow 2,4 mm, presença de ulceração e índice mitótico
de 3 mitoses/mm3
. Foi submetido a ampliação de margens (2 cm) e biópsia de 2 linfonodos sentinela em cadeia
parotídea. Observou-se foco metastático de 2 mm em um
dos linfonodos. Não há evidências de doença a distância,
e o estudo molecular do espécime tumoral identificou a
presença de mutação BRAF V600E.
De acordo com as diretrizes do NCCN, assinale a alternativa que contempla a conduta correta.

Question

Homem de 62 anos apresenta lesão pigmentada em
região temporal, com crescimento progressivo há cinco
anos, bordas irregulares, mas bem definidas, com 1,3 cm
de diâmetro. Por meio de biópsia excisional, realizou-se o
diagnóstico de melanoma cutâneo extensivo superficial,
Breslow 2,4 mm, presença de ulceração e índice mitótico
de 3 mitoses/mm3
. Foi submetido a ampliação de margens (2 cm) e biópsia de 2 linfonodos sentinela em cadeia
parotídea. Observou-se foco metastático de 2 mm em um
dos linfonodos. Não há evidências de doença a distância,
e o estudo molecular do espécime tumoral identificou a
presença de mutação BRAF V600E.
De acordo com as diretrizes do NCCN, assinale a alternativa que contempla a conduta correta. Alternativa A: A definição da terapia sistêmica dependerá da pesquisa molecular de PD-L1/PD-L2, ligantes do PD-1,
no espécime cirúrgico. Ou Alternativa B: Parotidectomia superficial para esvaziamento linfonodal regrado. Esvaziamento cervical dos níveis I, II
e III ipsilaterais à lesão. Ou Alternativa C: Ampliação das margens cirúrgicas (3 cm) e parotidectomia superficial para esvaziamento linfonodal
regrado. Ou Alternativa D: Radioterapia adjuvante no sítio tumoral primário e
nas vias de drenagem linfática.  Ou Alternativa E: Imunoterapia adjuvante com uso de anti-PD-1
(Programmed Death-1), receptor presente nos linfócitos T, como o pembrolizumabe.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [E] Imunoterapia adjuvante com uso de anti-PD-1
(Programmed Death-1), receptor presente nos linfócitos T, como o pembrolizumabe. Gabarito: EFundamento decisivo: Melanoma cutâneo ressecado com micrometástase em linfonodo sentinela e ausência de doença à distância enquadra-se como estágio III, cenário em que as diretrizes NCCN/ASCO indicam terapia sistêmica adjuvante; nesse contexto, anti-PD-1 como pembrolizumabe é opção padrão e não depende de PD-L1/PD-L2.Tema central: Melanoma estágio III adjuvanteAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque a indicação de pembrolizumabe adjuvante no melanoma ressecado estágio III não depende de pesquisa de PD-L1/PD-L2 no espécime cirúrgico. A base decisiva informa que esse biomarcador não é requisito para escolher anti-PD-1 nesse cenário, e o benefício de pembrolizumabe foi observado independentemente da expressão de PD-L1.BErradaEstá errada porque positividade microscópica no linfonodo sentinela não impõe, como rotina, parotidectomia superficial com esvaziamento cervical regrado. As diretrizes contemporâneas incorporaram a mudança de paradigma após MSLT-II e DeCOG-SLT: dissecção linfonodal completa de rotina deixou de ser padrão universal para todo linfonodo sentinela positivo. Neste caso, a conduta central passa a ser terapia sistêmica adjuvante, não esvaziamento regional obrigatório.CErradaEstá errada por dois motivos independentes. Primeiro, para Breslow de 2,4 mm, a ampliação de margem de 2 cm já é a margem cirúrgica padrão; ampliar para 3 cm não é conduta rotineira correta. Segundo, a parotidectomia superficial regrada após linfonodo sentinela positivo microscópico também não é obrigatória pelas diretrizes atuais.DErradaEstá errada porque radioterapia adjuvante no leito primário e nas vias de drenagem linfática não é conduta de rotina no melanoma cutâneo ressecado com esse perfil. A base informa que seu uso é seletivo, reservado a situações específicas de alto risco locorregional, não descritas no enunciado. Indicar radioterapia como regra aqui contraria o manejo padrão contemporâneo.ECertaA alternativa E está correta porque o caso descreve melanoma cutâneo já ressecado, com linfonodo sentinela positivo por foco metastático de 2 mm e sem metástase à distância, ou seja, doença regional estágio III. Para esse cenário, as diretrizes atuais consideram anti-PD-1, como pembrolizumabe, uma opção padrão de terapia adjuvante. A mutação BRAF V600E amplia alternativas terapêuticas, mas não é obrigatória nem exclui a imunoterapia.Pegadinha da questãoA banca mistura três armadilhas reais: levar o candidato a achar que BRAF V600E obriga terapia-alvo, que todo linfonodo sentinela positivo exige esvaziamento/parotidectomia e que imunoterapia anti-PD-1 dependeria de PD-L1/PD-L2; o critério decisivo, porém, é o estágio III ressecado com indicação de terapia sistêmica adjuvante, para a qual pembrolizumabe é opção padrão.Dica para questões semelhantesEm melanoma ressecado com linfonodo sentinela positivo e sem metástase à distância, pense primeiro em doença regional estágio III e em terapia sistêmica adjuvante.Mutação BRAF V600 amplia opções terapêuticas adjuvantes, mas não exclui anti-PD-1 nem torna tratamento-alvo obrigatório.Não use PD-L1/PD-L2 como requisito para indicar pembrolizumabe adjuvante em melanoma ressecado.Para Breslow maior que 2 mm, margem de 2 cm já é a ampliação padrão; e linfonodo sentinela positivo microscópico não significa automaticamente esvaziamento linfonodal de rotina.

Homem de 62 anos apresenta lesão pigmentada em região tempo...

Gabarito comentado

Gabarito: E

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