A paciente foi submetida a tireoidectomia total e a esvaziam...

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Q4192624
Medicina Oncologia ,
Ano: 2026 Banca: VUNESP Órgão: EsFCEx Prova: VUNESP - 2026 - EsFCEx - Oficial - Especialidade: Cirurgia de Cabeça e Pescoço |
Q4192624 Medicina
Analise o quadro clínico a seguir para responder à questão:

Mulher de 36 anos, hígida, foi submetida a ultrassonografia cervical durante investigação de rubor facial (flushing) associado a exercícios físicos leves. Foi diagnosticado um nódulo sólido em lobo direito de glândula tireoide, com margens irregulares, sem microcalcificações, 2,4 cm no maior diâmetro e vascularização central maior que a periférica. Em compartimento central, foi identificado linfonodo com 1,5 cm, globoso e com vascularização difusa. Por meio da punção aspirativa do nódulo, foram observadas células fusiformes e plasmocitoides, e sugerida a possibilidade de carcinoma medular da tireoide. Calcitonina sérica de 960 pg/mL (valor de referência: < 10), CEA de 55 ng/mL (valor de referência: < 5), sem histórico familiar conhecido de neoplasias.
A paciente foi submetida a tireoidectomia total e a esvaziamento de compartimento central, bilateral. O exame anatomopatológico confirmou o diagnóstico de carcinoma medular da tireoide com 2,2 cm no maior diâmetro, invasão angiolinfática, sem extensões para além dos limites glandulares. Entre 9 linfonodos presentes no produto do esvaziamento cervical, em 4 foram identificados focos metastáticos de até 0,8 cm, sem extensão extranodal. Após cinco meses do tratamento cirúrgico, a paciente apresentava os seguintes títulos séricos: TSH: 2 mUI/L (valor de referência: 0,4–4,5); calcitonina: 230 pg/mL (referência: < 10); CEA: 12 ng/mL (referência: < 5). Por meio de ultrassonografia cervical, não foram identificadas evidências de doença estrutural.
Assinale a alternativa correta sobre o caso, de acordo com as diretrizes vigentes da American Thyroid Association e da NCCN.
Alternativas

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Gabarito: A

Fundamento decisivo: Na cirurgia inicial do carcinoma medular da tireoide, a ATA e a NCCN admitem/indicam considerar dissecção lateral cervical compartimental eletiva em cenários selecionados, especialmente quando há comprometimento linfonodal central e calcitonina pré-operatória muito elevada, pelo risco de doença lateral oculta.

Tema central: Extensão cirúrgica no carcinoma medular da tireoide
Análise das alternativas
A
Certa
A alternativa A está alinhada ao critério diretriz-dependente que define a extensão cirúrgica no carcinoma medular da tireoide. Na presença de doença nodal central clinicamente/imaginologicamente evidente associada a calcitonina basal muito elevada, ATA e NCCN admitem/indicam forte consideração de dissecção lateral cervical compartimental eletiva, mesmo sem doença lateral estrutural documentada, porque o risco de comprometimento lateral oculto é alto e a cirurgia inicial é o momento em que se busca reduzir persistência locorregional.
B
Errada
Está errada porque o seguimento pós-operatório do carcinoma medular da tireoide não exige esperar obrigatoriamente 1 ano para reestadiar. A base diretriz recomenda dosar calcitonina e CEA cerca de 3 meses após a cirurgia. Portanto, a persistência de marcadores deve ser avaliada precocemente, e não postergada de forma protocolar por 12 meses.
C
Errada
Está errada porque a cinética sérica de calcitonina e CEA tem valor clínico e prognóstico. Tempos de duplicação curtos se associam a pior prognóstico, e a dissociação entre os ritmos de ascensão desses marcadores pode refletir mudança no comportamento biológico tumoral, inclusive desdiferenciação. Logo, não são curvas sem conotação prognóstica.
D
Errada
Está errada porque calcitonina apenas detectável após a cirurgia não determina, por si só, investigação sistêmica imediata e sistemática de metástases à distância. No seguimento do carcinoma medular, a indicação de imagem adicional é guiada pela carga tumoral bioquímica em patamares mais altos, pela progressão laboratorial relevante, por sintomas ou por doença estrutural demonstrada. Persistência bioquímica isolada sugere doença residual, mas não equivale automaticamente a metástase distante manifesta.
E
Errada
Está errada porque persistência bioquímica isolada, sem evidência estrutural, não é indicação formal de iniciar inibidor de tirosina-quinase nem terapia-alvo seletiva. Segundo a base, essas terapias ficam reservadas para doença avançada, progressiva, sintomática, irressecável ou metastática. Além disso, não há sustentação, na base fornecida, para afirmar benefício em sobrevida doença-específica pelo início precoce apenas por marcador elevado.
Pegadinha da questão
A banca explora a confusão entre ausência de linfonodo lateral visível no ultrassom e impossibilidade de esvaziamento lateral eletivo. No carcinoma medular da tireoide, quando há linfonodo central comprometido e calcitonina pré-operatória muito elevada, as diretrizes permitem sustentar ampliação da cirurgia inicial mesmo sem comprovação estrutural lateral.
Dica para questões semelhantes
  • No carcinoma medular, defina a extensão da cirurgia inicial pela combinação entre mapa cervical e calcitonina pré-operatória, não apenas pela imagem lateral negativa.
  • Calcitonina e CEA devem ser reavaliados precocemente após a cirurgia; não existe regra de esperar 12 meses para reestadiar.
  • Persistência bioquímica sem doença estrutural não equivale a indicação automática de imagem sistêmica extensa nem de terapia-alvo.
  • Em questões de seguimento, lembre que o tempo de duplicação de calcitonina e CEA tem valor prognóstico.

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