Durante uma angioplastia fêmoro-poplítea por acesso contral...

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Q4155148
Medicina Cirurgia Geral , Angiologia ,
Ano: 2025 Banca: VUNESP Órgão: EsFCEx Prova: VUNESP - 2025 - EsFCEx - Oficial - Especialidade: Cirurgia Vascular |
Q4155148 Medicina
Durante uma angioplastia fêmoro-poplítea por acesso contralateral, foi identificada presença de calcificação intensa no segmento de femoral superficial distal, sendo muito difícil a passagem do fio guia, apesar do uso de um cateter de suporte. Após manobras endovasculares, foi possível progredir o cateter até a região da artéria poplítea. Uma angiografia por injeção através da bainha 6Fr x 45 cm é obtida, sendo identificado que o cateter não se encontra no mesmo trajeto da artéria nativa. Na aspiração do cateter, não é identificado qualquer refluxo.

Assinale a alternativa que apresenta a provável causa dessa condição, bem como a conduta a ser realizada.
Alternativas

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Gabarito: B

Fundamento decisivo: O quadro descrito é compatível com trajeto subintimal sem reentrada no lúmen verdadeiro: em lesão fêmoro-poplítea calcificada, a dificuldade extrema para progredir o fio, a angiografia mostrando que o cateter não segue o trajeto da artéria nativa e a ausência de refluxo na aspiração indicam posição fora do lúmen arterial esperado. Nessa situação, a conduta é obter reentrada no lúmen verdadeiro distal, por manobras específicas, dispositivo de reentrada ou acesso retrógrado distal, o que sustenta o gabarito B.

Tema central: Trajeto subintimal sem reentrada
Análise das alternativas
A
Errada
Está errada porque o quadro não demonstra falha definitiva da angioplastia nem trombose arterial estabelecida com perda do leito distal. O achado central é trajeto subintimal sem reentrada, que é uma situação tecnicamente corrigível com manobras apropriadas. Indicar conversão imediata para derivação ignora o mecanismo descrito e antecipa uma cirurgia sem o critério médico que a tornaria obrigatória.
B
Certa
A alternativa B está correta porque descreve exatamente a complicação técnica sugerida pelo caso: subintimalização/dissecção com progressão do material até a topografia poplítea, porém sem reentrada no lúmen arterial distal. O dado decisivo é angiográfico: o cateter não acompanha o trajeto da artéria nativa. A ausência de refluxo reforça que ele não está no lúmen verdadeiro. Nessa situação, não se deve concluir que o procedimento falhou definitivamente nem tratar como trombo de cateter ou perfuração; a etapa necessária é obter reentrada no lúmen verdadeiro distal antes de qualquer angioplastia definitiva.
C
Errada
Está errada porque perfuração arterial relevante costuma ser reconhecida por extravasamento de contraste, pseudoaneurisma, hematoma ou sangramento local, e isso não foi descrito. O enunciado enfatiza trajeto anômalo do cateter em relação à artéria nativa e ausência de refluxo, quadro mais compatível com plano subintimal do que com perfuração com necessidade de stent revestido. Implantar endoprótese revestida nesse cenário, sem evidência de sangramento, é conduta tecnicamente inadequada.
D
Errada
Está errada porque trombo no cateter pode explicar dificuldade de aspiração ou injeção, mas não explica o achado angiográfico de desvio do trajeto em relação ao curso da artéria nativa. Aqui, o dado mais importante não é apenas a ausência de refluxo, e sim a posição anômala do cateter fora do lúmen verdadeiro. Portanto, fibrinólise local não trata o mecanismo real do problema.
E
Errada
Está errada porque prosseguir com angioplastia habitual sem antes obter reentrada no lúmen verdadeiro distal significa tratar fora do vaso-alvo. O problema anatômico ainda não foi corrigido. A etapa mandatória, segundo o mecanismo descrito, é reentrar no lúmen verdadeiro; continuar o procedimento como se o trajeto fosse intraluminal aumenta o risco de dissecção extensa, perfuração e insucesso técnico.
Pegadinha da questão
A banca explora a confusão entre ausência de refluxo e trombo no cateter. Esse achado isolado pode desviar o raciocínio, mas o dado que realmente decide é a angiografia mostrando trajeto diferente da artéria nativa, o que aponta para subintimalização sem reentrada. Além disso, alcançar a região poplítea não significa estar dentro do lúmen verdadeiro da poplítea.
Dica para questões semelhantes
  • Em intervenção fêmoro-poplítea difícil, o achado angiográfico de trajeto não coincidente com o vaso nativo pesa mais que a ausência isolada de refluxo.
  • Se o material progride em lesão calcificada, mas permanece fora do trajeto arterial esperado, pense primeiro em plano subintimal sem reentrada.
  • Antes de balão ou stent, confirme reentrada no lúmen verdadeiro distal; sem isso, a angioplastia definitiva é tecnicamente inadequada.

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