Paciente de 48 anos com depressão grave sem características psicóticas. Tentativas prévias adequadas com quatro antidepressivos de classes distintas (ISRS, IRSN, NDRI, ISRSN) em dose e tempo suficientes, sem resposta satisfatória. Mantém PHQ-9 = 21, prejuízo funcional importante, mas sem ideação suicida ativa.
De acordo com diretrizes para depressão resistente, qual estratégia terapêutica está mais indicada neste momento?