Tema central: A questão aborda a avaliação pupilar em pacientes com coma. Este exame é parte essencial da avaliação neurológica, pois permite diferenciar entre causas estruturais (focais) e não estruturais (metabólicas) do rebaixamento do nível de consciência.

Justificativa da alternativa correta (E):
Em comas de origem metabólica (ex: hipoglicemia, insuficiência hepática, distúrbios hidroeletrolíticos), é típico encontrar pupilas discretamente mióticas, simétricas e ainda fotorreagentes. Isso ocorre porque o comprometimento cerebral é difuso, preservando as vias reflexas do tronco cerebral (núcleo de Edinger-Westphal e III par craniano), mantendo reatividade pupilar.

Conforme o Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21ª Edição, capítulo “Coma and Impaired Consciousness”: “Metabolic comas generally preserve pupillary light reflexes and symmetry, unless the condition progresses to brainstem failure.”

Analisando as alternativas incorretas:

A) Miose bilateral intensa, pupilas fotorreagentes e intoxicação por antidepressivos e barbitúricos: Normalmente, antidepressivos tricíclicos causam midríase e barbitúricos tendem a causar miose leve a moderada, mas com frequência podem evoluir para midríase arreativa em overdose grave. Não se associa à miose bilateral intensa e fotorreação.

B) Pupilas anisocóricas e fotorreagentes nas lesões do diencéfalo: Lesões do diencéfalo cursam usualmente com pupilas pequenas e reativas, anisocoria não é outro achado típico. Anisocoria sugere lesão estrutural unilateral, especialmente próxima ao III par craniano.

C) Midríase bilateral intensa, pupilas simétricas, fotorreagentes, intoxicação por cocaína e carbamatos: A cocaína realmente causa midríase, mas frequentemente há perda da reação à luz devido à excitação simpática intensa. Os carbamatos (pesticidas) produzem efeito colinérgico, levando à miose, não à midríase.

D) Midríase unilateral e paralisia ocular extrínseca por lesão do III par craniano e tumor de cerebelo: Lesão do III par craniano realmente pode causar midríase unilateral associada à paralisia oculomotora, mas tumor de cerebelo não é causa frequente desse quadro; normalmente ocorre em hérnia uncal supratentorial.

Dica de prova: Em comas metabólicos, procure por pupilas pequenas, simétricas e fotorreagentes; assimetrias e arreatividade sugerem lesão estrutural.

Resumo: A alternativa E está correta e traduz perfeitamente o achado clássico dos comas de origem metabólica. Mantenha atenção aos termos-chave: simetria, reatividade e tamanho pupilar.

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A avaliação das pupilas em pacientes em coma é uma importante ferramenta para determinar a etiologia e a gravidade do quadro clínico. A resposta correta é a alternativa E, que afirma que, em casos de coma de etiologia metabólica, as pupilas são discretamente mióticas, simétricas e fotorreagentes. Isso ocorre porque a disfunção metabólica afeta a regulação do tônus pupilar e causa uma leve miose. As pupilas simétricas e fotorreagentes indicam que não há lesão neurológica grave. As outras opções estão incorretas e devem ser descartadas porque apresentam correlações entre as pupilas e condições que não condizem com a fisiopatologia do coma metabólico.