Homem, 55 anos de idade dá entrada na emergência com
quadro de 1 dia de febre, urina cor de coca-cola e dor no
hipocôndrio direito e epigástro. Achados no exame físico
dignos de nota: orientado e cooperativo, T = 38,9 ºC,
PA = 130 x 75 mmHg, icterícia em escleras, dor à palpação em quadrante superior direito.Exames laboratoriais: hemoglobina = 13,5 g/dL, hematócrito = 34%, leucócitos = 15200/µL, com neutrofilia e
desvio à esquerda, plaquetas = 430000 mm3, bilirrubina
total = 5,5 U/L (direta = 4,2 mg/dL, indireta = 1,3 mg/dL),
ureia = 40 mg/dL, creatinina = 1,2 mg/dL, amilase = 10 U/L,
lipase = 80 U/L, AST = 140 U/L, ALT = 88 U/L
amilase = 150 mU/L,
US de abdômen mostra um cálculo no colédoco e dilatação biliar intra-hepática. Vesícula biliar com vários cálculos. Com base no caso clínico, após início de antibioticotepia, qual das alternativas a seguir é a próxima etapa
mais apropriada a ser tomada?

Question

Homem, 55 anos de idade dá entrada na emergência com
quadro de 1 dia de febre, urina cor de coca-cola e dor no
hipocôndrio direito e epigástro. Achados no exame físico
dignos de nota: orientado e cooperativo, T = 38,9 ºC,
PA = 130 x 75 mmHg, icterícia em escleras, dor à palpação em quadrante superior direito.Exames laboratoriais: hemoglobina = 13,5 g/dL, hematócrito = 34%, leucócitos = 15200/µL, com neutrofilia e
desvio à esquerda, plaquetas = 430000 mm3, bilirrubina
total = 5,5 U/L (direta = 4,2 mg/dL, indireta = 1,3 mg/dL),
ureia = 40 mg/dL, creatinina = 1,2 mg/dL, amilase = 10 U/L,
lipase = 80 U/L, AST = 140 U/L, ALT = 88 U/L
amilase = 150 mU/L,
US de abdômen mostra um cálculo no colédoco e dilatação biliar intra-hepática. Vesícula biliar com vários cálculos. Com base no caso clínico, após início de antibioticotepia, qual das alternativas a seguir é a próxima etapa
mais apropriada a ser tomada? Alternativa A: Colangiopancreatografia por ressonância magnética.  Ou Alternativa B: Colecistostomia trans-hepática percutânea.  Ou Alternativa C: Tratamento de suporte até melhora com antibioticoterapia. Ou Alternativa D: Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. Ou Alternativa E: Colecistectomia com colangiografia intraoperatória.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. Tema central: Esta questão aborda o diagnóstico e manejo inicial da colangite aguda associada à coledocolitíase, situação comum e grave em emergências gastroenterológicas.

Raciocínio clínico: O paciente apresenta a Tríade de Charcot (febre, icterícia e dor no hipocôndrio direito), reforçada por leucocitose, hiperbilirrubinemia direta e achado ultrassonográfico de cálculo em colédoco com dilatação biliar. Isso define colangite aguda, geralmente causada por obstrução biliar e infecção consequente.

Justificativa da alternativa correta (D):
A Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) é prioridade após iniciar antibiótico em colangite aguda obstrutiva. Segundo as Diretrizes de Tóquio (2018) e consenso da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva: “A descompressão biliar deve ser realizada prontamente, preferencialmente por via endoscópica (CPRE)” (Tokyo Guidelines, Seção 5.4). A CPRE resolve a causa (cálculo) e controla a infecção, reduzindo mortalidade.

Análise das alternativas incorretas:

A) Colangio-RM: Apenas diagnóstica; não trata. Inadequada em emergência infecciosa.
B) Colecistostomia percutânea: Reservada para casos sem acesso endoscópico ou risco cirúrgico muito elevado, o que não foi citado.
C) Tratamento de suporte e antibiótico: Muitas vezes insuficiente, pois sem aliviar obstrução a infecção persiste.
E) Colecistectomia com colangiografia: Não indicada na fase inicial da colangite; cirurgia de urgência é contraindicação devido risco elevado e não resolve de imediato a sepse biliar.

Destaques e Armadilhas: Evite confundir exames diagnósticos (Colangio-RM) com terapêuticos (CPRE). Atenção: em urgências infecciosas obstrutivas, a drenagem das vias biliares é o passo seguinte imediato ao antibiótico – conforme preconizam referências como Harrison’s, Sabiston e as Diretrizes de Tóquio.

Resumo: Em colangite aguda, após antibiótico, proceda com CPRE para descompressão biliar. Esse manejo reduz complicações e é padrão-ouro segundo protocolos internacionais e nacionais.
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