Gabarito comentado – Síndrome Nefrótica Recorrente em Adolescente

Tema central: A questão aborda a conduta diante da recidiva da síndrome nefrótica sensível ao corticoide (SNSC) em paciente pediátrico previamente responsiva à prednisona, com biópsia compatível com doença de lesões mínimas.

Justificativa da alternativa correta (E):

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Síndrome Nefrótica Primária em Crianças e Adolescentes do Ministério da Saúde: “O tratamento das primeiras recidivas em pacientes com SNSC consiste em um novo ciclo de prednisona na mesma dose utilizada no tratamento inicial, (…) seguido de redução gradual da dose.” (PCDT, p. 33).

Ou seja, apesar da recidiva, não há necessidade de intensificação ou troca terapêutica. O manejo padrão é reinstituir o corticoide conforme feito anteriormente, até remissão da proteinúria e redução progressiva da dose.

Análise das alternativas incorretas:

• A) Rituximabe é reservado para casos resistentes ao corticoide ou recidivas frequentes/dependência. Não indicado na primeira recidiva sensível.
• B) Micofenolato de mofetila é opção também restrita a casos com resposta inadequada ao corticoide ou recidivas frequentes. Nesta situação, não é o tratamento inicial.
• C) A doença de lesões mínimas, em geral, não apresenta depósitos imunes (IgM, C3 em padrão nodular) na biópsia renal, mas sim glomérulos normais na microscopia óptica e ausência de imunodepósitos – característica distintiva da lesão mínima (Harrison’s, 21ª ed.).
• D) Nova biópsia só é indicada em casos com resistência ao tratamento, perda persistente da função renal ou suspeita de outra glomerulopatia; uma recidiva isolada não justifica repetição do exame.

Dicas para a prova:

Ao ler questões sobre síndrome nefrótica, sempre diferencie entre recidiva única e recidivas frequentes/dependência/resistência ao corticoide – isso orienta o tratamento. Atenção também para termos de gravidade (função renal, pressão arterial, sintomas sistêmicos), pois podem modificar a conduta.

Referências básicas: PCDT Síndrome Nefrótica Primária em Crianças e Adolescentes/MS; Harrison’s Principles of Internal Medicine; Sociedade Brasileira de Nefrologia.

Resumo final: Para pacientes pediátricos com recidiva única de síndrome nefrótica sensível ao corticoide, o tratamento é novo ciclo de corticoide conforme previamente utilizado, conforme preconizado em protocolos oficiais.

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A alternativa correta é a E, que indica que, apesar da recidiva, um novo ciclo de corticoide é o tratamento de escolha. A doença de lesões mínimas, que é a causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças, responde muito bem ao tratamento com corticoides, como foi evidenciado pelo fato de a paciente ter entrado em remissão após o tratamento inicial. Apesar da recidiva depois de quase 2 anos, o fato de que ela respondeu bem ao tratamento com corticoides anteriormente sugere que um novo ciclo de corticoide seria o tratamento mais apropriado. As outras alternativas são inadequadas porque sugerem tratamentos que são normalmente usados em pacientes que não respondem bem aos corticoides ou têm outras complicações (como a hipertensão), o que não é o caso aqui. Além disso, uma nova biópsia renal não é necessária, pois a função renal da paciente é normal e já se sabe que ela tem a doença de lesões mínimas.