Tema central: interpretação de lesão subepitelial esofágica pela ultrassonografia endoscópica (USE) para definir natureza cística vs sólida e suspeitar do diagnóstico.

Alternativa correta: A — Cisto de duplicação

Justificativa: A USE descreve lesão anecóica (conteúdo líquido), bem delimitada, de 15 mm, sem espessamento da parede nem linfadenopatia. Esse padrão é típico de lesão cística benigna, como o cisto de duplicação esofágico, que costuma localizar-se no terço médio, pode causar disfagia crônica por compressão e, à USE, é anecóico com reforço acústico posterior e sem fluxo ao Doppler. Idade jovem (34 anos) e ausência de achados infiltrativos reforçam benignidade. Referências: UpToDate (Subepithelial lesions of the GI tract; Esophageal duplication cysts) e Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Estratégia de prova: Na USE, pense: anecóico = cisto; hipoecóico sólido da muscular própria = leiomioma/GIST; massa irregular com espessamento e linfonodos = carcinoma. O enunciado cita tabagismo/obesidade como pegadinha; os achados de imagem é que definem.

Análise das alternativas incorretas:

B — Adenocarcinoma: Em geral no terço distal, associado a Barrett. Na USE é sólido, irregular, com espessamento parietal e possível linfonodomegalia. Não aparece como lesão anecóica submucosa de 15 mm.

C — Barrett: É metaplasia da mucosa visível à endoscopia como mucosa salmão e confirmada por biópsia. Não forma lesão submucosa nem se apresenta como imagem anecóica na USE.

D — Carcinoma espinocelular: Mais comum no terço médio e relacionado ao tabagismo/alcoolismo, mas a imagem típica é lesão sólida e infiltrativa com espessamento da parede e, por vezes, linfonodos. O achado anecóico e sem linfonodos afasta malignidade.

E — GIST: Raro no esôfago; quando presente, surge da muscular própria como massa sólida hipoecóica, frequentemente >2 cm e com vascularização ao Doppler. Não é anecóico nem cístico.

Conduta (resumo prático): Cisto de duplicação assintomático e pequeno pode ser observado; se sintomático, crescente ou diagnóstico incerto, considerar ressecção endoscópica/cirúrgica. Evitar punção por agulha fina de cistos na USE devido a risco de infecção. (UpToDate; diretrizes de manejo de lesões subepiteliais do trato GI).

Dica final: Dê peso máximo à palavra-chave “anecóica” + sem linfonodos para reconhecer lesão cística benigna e não cair na armadilha dos fatores de risco de câncer.

Gabarito: A — Cisto de duplicação

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O diagnóstico mais provável para o caso apresentado é o cisto de duplicação (alternativa A). Esse diagnóstico é dado em razão das características da lesão observadas na ultrassonografia endoscópica. A lesão é descrita como submucosa, anecóica, medindo 15 mm e sem sinais de espessamento de parede ou linfadenopatia associada. Essas características são típicas de cistos de duplicação esofágica, que são malformações congênitas raras, caracterizadas pela presença de um segmento de revestimento gastrointestinal que é duplicado e não tem comunicação com o lúmen do trato gastrointestinal. Esses cistos geralmente apresentam conteúdo líquido, portanto, aparecem como estruturas anecóicas na ultrassonografia. Além disso, o paciente tem um histórico de disfagia para alimentos sólidos que vem piorando ao longo de cinco anos, o que é consistente com o crescimento lento típico de cistos de duplicação. As outras opções apresentadas na questão geralmente apresentam características diferentes nas imagens e também apresentariam possivelmente outros sintomas, além da disfagia.