Paciente de 49 anos, pré-menopausa, sem comorbidades, é diagnosticada com carcinoma ductal invasivo da
mama esquerda, subtipo luminal B (RE: 90%, RP: 20%,
HER2 negativo, Ki-67 de 28%). Tumor inicialmente de
2,3 cm ao exame de imagem, sem comprometimento
axilar clínico (cN0). É submetida a cirurgia conservadora com biópsia do linfonodo sentinela, que foi negativo
(0/2). Anatomopatológico definitivo revelou tumor invasivo de 2,0 cm (pT1c), grau histológico 2, sem invasão
angiolinfática. Margens livres para carcinoma invasivo,
porém comprometidas por hiperplasia lobular atípica
(HLA) na margem lateral.
A melhor conduta em relação ao tratamento locorregional
consiste em indicar

Question

Paciente de 49 anos, pré-menopausa, sem comorbidades, é diagnosticada com carcinoma ductal invasivo da 
mama esquerda, subtipo luminal B (RE: 90%, RP: 20%, 
HER2 negativo, Ki-67 de 28%). Tumor inicialmente de 
2,3 cm ao exame de imagem, sem comprometimento 
axilar clínico (cN0). É submetida a cirurgia conservadora com biópsia do linfonodo sentinela, que foi negativo 
(0/2). Anatomopatológico definitivo revelou tumor invasivo de 2,0 cm (pT1c), grau histológico 2, sem invasão 
angiolinfática. Margens livres para carcinoma invasivo, 
porém comprometidas por hiperplasia lobular atípica 
(HLA) na margem lateral.
A melhor conduta em relação ao tratamento locorregional 
consiste em indicar Alternativa A: mastectomia. Ou Alternativa B: radioterapia adjuvante com boost no leito tumoral. Ou Alternativa C: RNM para avalição de comprometimento de margem. Ou Alternativa D: observação sem tratamento adicional. Ou Alternativa E: reoperação para ampliação de margens.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] radioterapia adjuvante com boost no leito tumoral. Gabarito: BFundamento decisivo: Após cirurgia conservadora para carcinoma invasivo, a necessidade de nova cirurgia é definida pela presença de tumor invasivo ou CDIS na margem. No caso, as margens estão livres para carcinoma invasivo e a hiperplasia lobular atípica (HLA) na margem lateral não caracteriza margem positiva do câncer tratado; por isso, não há indicação de reoperação ou mastectomia, e a conduta locorregional compatível é radioterapia adjuvante, com boost no leito tumoral como opção da alternativa.Tema central: Margem cirúrgica na cirurgia conservadoraAnálise das alternativasAErradaMastectomia é inadequada porque não há falha oncológica da cirurgia conservadora: a margem está livre para carcinoma invasivo e a axila sentinela é negativa. HLA na margem não equivale a persistência de carcinoma invasivo e não justifica conversão para cirurgia radical.BCertaA alternativa B está correta porque a paciente já foi submetida a cirurgia conservadora para carcinoma ductal invasivo inicial, com linfonodo sentinela negativo e margens livres para carcinoma invasivo. O achado de HLA na margem lateral não redefine a margem como positiva para o tumor invasivo e, portanto, não indica nova cirurgia. Nesse cenário, a complementação locorregional padrão é radioterapia adjuvante da mama, sendo compatível a opção com boost no leito tumoral dentre as alternativas disponíveis.CErradaA decisão sobre comprometimento de margem neste contexto é anatomopatológica, e a questão já fornece o dado decisivo: margem livre para carcinoma invasivo, com HLA isolada na margem. RNM não substitui o exame histológico para redefinir margem cirúrgica nem é necessária para indicar nova operação nesse cenário.DErradaObservação sem tratamento adicional está errada porque, após cirurgia conservadora para carcinoma invasivo inicial, a radioterapia adjuvante integra o manejo locorregional padrão para controle local. Margem livre para invasivo e linfonodo sentinela negativo não autorizam omitir essa etapa.EErradaReoperação para ampliação de margens não se indica aqui porque o critério de margem inadequada relevante para o carcinoma invasivo é a presença de tumor na margem. Como o laudo mostra margens livres para carcinoma invasivo e o achado marginal é apenas HLA, não há fundamento oncológico para nova excisão por esse motivo.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre qualquer achado histológico na margem e margem positiva para câncer: hiperplasia lobular atípica na margem não tem o mesmo significado de carcinoma residual e não obriga reoperação.Dica para questões semelhantesEm cirurgia conservadora para carcinoma invasivo, primeiro verifique se há tumor invasivo na margem; HLA isolada não redefine a margem como positiva para o câncer tratado.Se a mama foi preservada e a margem para o carcinoma invasivo é adequada, pense em completar o tratamento locorregional com radioterapia, não em escalar cirurgia sem critério.Quando a questão trouxer laudo anatomopatológico de margem, use esse dado como definidor; imagem complementar não substitui a avaliação histológica da margem.

Paciente de 49 anos, pré-menopausa, sem comorbidades, é diag...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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