Paciente de 58 anos, com carcinoma ductal invasivo
(RH+, HER2-, grau 2, Ki-67 de 15%) de 2,2 cm, cN0, é
submetida a cirurgia conservadora. Linfonodo sentinela
positivo em 1 de 2 linfonodos, com metástase de 4 mm,
sem extravasamento extracapsular.
Qual é a melhor conduta axilar?

Question

Paciente de 58 anos, com carcinoma ductal invasivo 
(RH+, HER2-, grau 2, Ki-67 de 15%) de 2,2 cm, cN0, é 
submetida a cirurgia conservadora. Linfonodo sentinela 
positivo em 1 de 2 linfonodos, com metástase de 4 mm, 
sem extravasamento extracapsular.
Qual é a melhor conduta axilar? Alternativa A: Radioterapia axilar isolada obrigatória. Ou Alternativa B: Observação axilar sem tratamento adicional. Ou Alternativa C: Esvaziamento axilar completo. Ou Alternativa D: Omissão do esvaziamento axilar, mantendo radioterapia mamária. Ou Alternativa E: Nova biópsia do linfonodo sentinela.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] Omissão do esvaziamento axilar, mantendo radioterapia mamária. Gabarito: DFundamento decisivo: Paciente com câncer de mama inicial cN0, submetida à cirurgia conservadora, com 1 de 2 linfonodos sentinela positivos e sem extravasamento extracapsular, enquadra-se no cenário em que a ASCO recomenda não realizar rotineiramente esvaziamento axilar, mantendo radioterapia mamária.Tema central: Manejo axilar após linfonodo sentinela positivoAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque radioterapia axilar isolada não é obrigatória nesse cenário. O critério decisivo da diretriz é a possibilidade de omitir o esvaziamento axilar em pacientes cN0 com 1 a 2 linfonodos sentinela positivos após cirurgia conservadora, mantendo radioterapia mamária. A base afirma expressamente que irradiar especificamente a axila não é requisito universal nem o ponto decisivo do caso.BErradaEstá errada porque a questão não autoriza observação pura sem tratamento locorregional adicional. No cenário descrito, a omissão é do esvaziamento axilar, não da radioterapia mamária. A base destaca que o caso é de cirurgia conservadora com manutenção da radioterapia mamária, portanto 'sem tratamento adicional' conflita com o critério usado para omitir o ALND.CErradaEstá errada porque o esvaziamento axilar completo não é a melhor conduta quando há baixa carga nodal em paciente cN0 submetida a cirurgia conservadora com 1 de 2 linfonodos sentinela positivos. A macrometástase de 4 mm, isoladamente, não obriga ALND nesse contexto. Além disso, a base ressalta que o ALND agrega morbidade relevante, como linfedema, dor, parestesias e limitação funcional, sem ganho oncológico que justifique sua rotina nesse cenário.DCertaA alternativa D corresponde ao cenário clássico contemplado pelas recomendações contemporâneas derivadas do ACOSOG Z0011 e reafirmadas pela diretriz da ASCO: doença inicial, axila clinicamente negativa, cirurgia conservadora e apenas 1 a 2 linfonodos sentinela positivos. Mesmo sendo uma macrometástase de 4 mm, a carga nodal permanece limitada e não impõe esvaziamento axilar de rotina. Nesse contexto, mantém-se a radioterapia mamária, evitando a morbidade adicional do esvaziamento axilar, especialmente linfedema e disfunção do membro superior, sem prejuízo oncológico relevante no cenário que embasa a diretriz.EErradaEstá errada porque a biópsia do linfonodo sentinela já foi feita de forma adequada e trouxe a informação necessária para a decisão terapêutica. Após identificação de 1 linfonodo sentinela positivo em contexto Z0011-like, a decisão é entre complementar o tratamento axilar ou omitir o ALND conforme os critérios clínico-patológicos; não há papel para nova biópsia do linfonodo sentinela segundo a base.Pegadinha da questãoA banca explora a falsa associação entre macrometástase no linfonodo sentinela e necessidade automática de esvaziamento axilar. Aqui, o dado que manda não é apenas o tamanho da metástase, mas o conjunto cN0 + cirurgia conservadora + 1 a 2 linfonodos sentinela positivos + radioterapia mamária.Dica para questões semelhantesConfirme primeiro o cenário de aplicação da omissão do ALND: câncer inicial, axila clinicamente negativa e cirurgia conservadora.Se houver apenas 1 a 2 linfonodos sentinela positivos, isso favorece omissão do esvaziamento axilar quando a radioterapia mamária será mantida.Não transforme macrometástase isolada em indicação automática de ALND; a carga nodal total e o contexto cirúrgico são os critérios decisivos.Não confunda 'omitir esvaziamento axilar' com 'não fazer nenhum tratamento locorregional adicional'; a radioterapia mamária permanece no cenário descrito.

Paciente de 58 anos, com carcinoma ductal invasivo (RH+, H...

Gabarito comentado

Gabarito: D

Clique para visualizar este gabarito

Questões de assuntos semelhantes

Provas relacionadas