Mulher de 60 anos, hipertensa e diabética, deu entrada no departamento de emergência
com início súbito e presenciado, há 3 horas, de hemiparesia a esquerda e heminegligência. Ao exame físico,
apresentava pontuação na escala National Institutes of Health Stroke (NIHSS) de 12. Tomografia de crânio
sem sinais de hemorragia. Angiotomografia revelou oclusão da artéria cerebral média à direita. O hospital
contava com trombólise endovenosa e com equipe capacitada para realização de trombectomia mecânica. Marque a alternativa com a CONDUTA ADEQUADA neste caso.

Question

Mulher de 60 anos, hipertensa e diabética, deu entrada no departamento de emergência
com início súbito e presenciado, há 3 horas, de hemiparesia a esquerda e heminegligência. Ao exame físico,
apresentava pontuação na escala National Institutes of Health Stroke (NIHSS) de 12. Tomografia de crânio
sem sinais de hemorragia. Angiotomografia revelou oclusão da artéria cerebral média à direita. O hospital
contava com trombólise endovenosa e com equipe capacitada para realização de trombectomia mecânica. Marque a alternativa com a CONDUTA ADEQUADA neste caso.  Alternativa A: Realizar trombectomia mecânica sem trombólise sistêmica, pois o benefício é maior e o risco é menor. Ou Alternativa B: Realizar trombólise intravenosa com alteplase, pois trombectomia não traria benefício adicional em
ictus < 4,5 horas. Ou Alternativa C: Iniciar trombólise intravenosa com alteplase e encaminhar o paciente imediatamente para a
trombectomia mecânica. Ou Alternativa D: Não realizar reperfusão, iniciar apenas administração de antiagregante plaquetário e transferir para
a unidade de acidente vascular cerebral.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] Iniciar trombólise intravenosa com alteplase e encaminhar o paciente imediatamente para a
trombectomia mecânica. Gabarito: CFundamento decisivo: AVC isquêmico agudo com início há 3 horas, TC sem hemorragia e oclusão de grande vaso da circulação anterior (ACM direita), em paciente elegível para reperfusão, indica trombólise intravenosa imediata e trombectomia mecânica sem atraso; isso torna a alternativa C a correta.Tema central: Reperfusão no AVC isquêmico agudoAnálise das alternativasAErradaErrada porque omite a trombólise IV em paciente presumidamente elegível, com início há 3 horas e TC sem hemorragia. Segundo a base, a indicação de trombectomia não exclui a indicação de alteplase; a conduta padrão é terapia de ponte. Portanto, propor trombectomia isolada contraria o critério médico decisivo da questão.BErradaErrada porque trata a trombectomia como desnecessária quando o ictus tem menos de 4,5 horas, o que contraria a base. Em oclusão de grande vaso da circulação anterior, como ACM, a trombectomia mecânica traz benefício adicional mesmo na janela precoce, desde que o paciente seja elegível. Fazer apenas alteplase é insuficiente nesse cenário.CCertaA alternativa C está correta porque reúne exatamente a conduta recomendada no cenário descrito: AVC isquêmico agudo incapacitante dentro da janela de até 4,5 horas para alteplase, sem hemorragia na TC, e com oclusão de ACM, que é grande vaso da circulação anterior com indicação adicional de trombectomia mecânica na janela precoce. O ponto decisivo é que a presença de oclusão de grande vaso não substitui a trombólise IV quando ela é elegível; a trombectomia acrescenta benefício e não deve esperar falha da trombólise. A avaliação e o encaminhamento para trombectomia também não devem atrasar o início da trombólise.DErradaErrada porque abandona uma oportunidade clara de reperfusão em paciente com déficit incapacitante, tempo conhecido de 3 horas, ausência de hemorragia e oclusão tratável, além de disponibilidade local de trombólise e trombectomia. Antiagregante isolado é incompatível com o cenário descrito, pois deixa de oferecer tratamento modificador de desfecho indicado pela base.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre oclusão de grande vaso e substituição da trombólise pela trombectomia. Neste caso, a oclusão de ACM indica trombectomia adicional, não exclusão da alteplase, desde que o paciente esteja na janela e sem contraindicação informada pela questão.Dica para questões semelhantesSe o AVC isquêmico está dentro de 4,5 horas e a TC não mostra hemorragia, pense primeiro em elegibilidade para trombólise IV.Se a angiotomografia mostra oclusão de grande vaso da circulação anterior, some trombectomia mecânica à trombólise, em vez de escolher apenas uma.Em prova, a investigação para trombectomia não deve atrasar o início da trombólise quando a indicação já está configurada.Déficit incapacitante com NIHSS moderado e sinais corticais, como heminegligência, reforça conduta de reperfusão e afasta tratamento conservador isolado.

Mulher de 60 anos, hipertensa e diabética, deu entrada no de...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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