Paciente de 46 anos, com carcinoma mamário invasivo lumina...
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Ano: 2026
Banca:
VUNESP
Órgão:
EsFCEx
Prova:
VUNESP - 2026 - EsFCEx - Oficial - Especialidade: Mastologia |
Q4192360
Medicina
Paciente de 46 anos, com carcinoma mamário invasivo
luminal HER2+ T2N1 (mama e axila foram clipadas), foi
submetida a quimioterapia neoadjuvante. Após o trata
mento, a axila tornou-se clínica e radiologicamente negativa. Na cirurgia, foi realizada pesquisa do linfonodo sentinela. O linfonodo sentinela retirado foi negativo ao HE,
mas o linfonodo previamente clipado não foi identificado
entre os espécimes ressecados.
Qual é a conduta mais adequada?
Qual é a conduta mais adequada?
Gabarito comentado
Confira o gabarito comentado por um dos nossos professores
Gabarito: E
Fundamento decisivo: Em paciente inicialmente cN1 após quimioterapia neoadjuvante, a remoção do linfonodo previamente positivo e clipado é requisito para um estadiamento axilar minimamente invasivo confiável; se esse linfonodo não é recuperado, a conduta indicada é linfonodectomia axilar.
Tema central: Manejo axilar pós-neoadjuvância
Análise das alternativas
A
Errada
Radioterapia axilar isolada não corrige o problema central do caso, que é a falha do estadiamento cirúrgico pós-neoadjuvância por não recuperação do linfonodo clipado. A base afirma que essa desintensificação não substitui automaticamente a falha técnica quando o nó alvo não foi recuperado; nesse cenário, a estratégia de segurança sustentada pela diretriz é ALND.
B
Errada
Encerrar a abordagem axilar é incorreto porque a paciente era N1 ao diagnóstico, e o linfonodo inicialmente positivo pode não coincidir com o sentinela. Como o nó clipado não foi encontrado, um sentinela negativo ao HE não exclui doença residual axilar e mantém risco inaceitável de falso-negativo nesse contexto.
C
Errada
A imuno-histoquímica pode aumentar a detecção de micrometástases no sentinela retirado, mas não resolve a falha anatômica e oncotécnica da cirurgia: o linfonodo comprovadamente metastático e clipado não foi avaliado. O defeito do caso é de amostragem cirúrgica inadequada, não de sensibilidade histológica do espécime disponível.
D
Errada
Repetir a pesquisa do sentinela em segundo tempo não é a conduta mais adequada para resgatar essa falha. A base sustenta que, quando a targeted axillary dissection falha em paciente inicialmente N+, a linfonodectomia axilar é o procedimento de resgate oncológico confiável; além disso, repetir o SLNB não garante retirada do nó clipado, que é justamente o alvo decisivo.
E
Certa
A alternativa E está correta porque o ponto decisivo não é o sentinela negativo isoladamente, e sim a falha em retirar o linfonodo que era comprovadamente metastático antes da quimioterapia e que foi clipado justamente para ser recuperado depois. Em paciente inicialmente N1, o SLNB isolado após neoadjuvância pode ser falso-negativo; a segurança oncológica depende de técnica que inclua a remoção do nó clipado. Se esse critério técnico não é cumprido, não se pode considerar a axila adequadamente estadiada, e a linfonodectomia axilar passa a ser a conduta que restabelece controle locorregional e estadiamento confiável.
Pegadinha da questão
A banca explora a tendência de supervalorizar a conversão para axila clínica/radiologicamente negativa e o sentinela negativo, esquecendo que a paciente era cN1 e que a clipagem axilar foi feita para garantir a retirada do linfonodo previamente metastático.
Dica para questões semelhantes
- Em paciente inicialmente cN1 após neoadjuvância, não valide desintensificação axilar se o linfonodo positivo clipado não foi recuperado.
- Sentinela negativo isolado não basta quando o nó previamente metastático pode não ser o mesmo linfonodo sentinela.
- Se a questão trouxer clipagem axilar antes da neoadjuvância, trate a retirada desse nó como critério técnico decisivo da confiabilidade do estadiamento.
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